為破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”，減輕患者的用藥負(fù)擔(dān)，我國(guó)政府積極探索藥品采購(gòu)模式改革，以降低“虛高”藥價(jià)。實(shí)施藥品帶量采購(gòu)是完善公立醫(yī)院藥品供應(yīng)保障制度、破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”、深化綜合醫(yī)改的重要改革措施。2018年11月，“4+7”城市藥品集中帶量采購(gòu)（以下簡(jiǎn)稱“集采”）試點(diǎn)工作啟動(dòng)，標(biāo)志著集采正式拉開(kāi)序幕。截至2022年2月，我國(guó)已經(jīng)連續(xù)開(kāi)展6批7輪集采，共采購(gòu)234種藥品，中選藥品價(jià)格平均降幅達(dá)53%，涉及市場(chǎng)金額約占公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)化學(xué)藥和生物藥采購(gòu)金額的30%，累計(jì)節(jié)約費(fèi)用已超過(guò)2 600億元。
藥品降價(jià)雖然減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，滿足了患者臨床用藥需求，同時(shí)也減少了醫(yī)?；鹬С觯徑饬酸t(yī)保支付壓力，但由于藥品價(jià)格的大幅下降，大量釋放的需求和未能及時(shí)調(diào)整供應(yīng)的矛盾將導(dǎo)致藥品出現(xiàn)短缺問(wèn)題，中選藥品大面積供應(yīng)不及時(shí)會(huì)致使藥品保障性降低，從而對(duì)公共安全產(chǎn)生較大影響。此外，我國(guó)政府有關(guān)部門(mén)也先后在多項(xiàng)政策文件中提及需要監(jiān)測(cè)預(yù)警藥品短缺問(wèn)題?；诖?，本文分析了中選藥品在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的短缺現(xiàn)狀和原因，旨在為進(jìn)一步優(yōu)化集采規(guī)則和完善我國(guó)藥品短缺供應(yīng)保障體系提供參考建議。
1 資料與方法?
1.1 數(shù)據(jù)來(lái)源
本研究數(shù)據(jù)來(lái)自全國(guó)醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)信息網(wǎng)（Chinese medicine economic information，CMEI）短缺數(shù)據(jù)庫(kù)，該短缺數(shù)據(jù)庫(kù)目前納入了近千家醫(yī)院報(bào)告的用藥短缺信息，包含了通用名、劑型、規(guī)格、生產(chǎn)廠家等藥品信息及短缺時(shí)間、短缺原因等短缺信息。CMEI短缺數(shù)據(jù)庫(kù)中所指短缺藥品為：樣本醫(yī)院在藥品即將出現(xiàn)短缺時(shí)，采購(gòu)部門(mén)便下達(dá)采購(gòu)計(jì)劃，但因各種原因未采購(gòu)成功，不能正常供應(yīng)到臨床的藥品。
本研究選取了CMEI短缺數(shù)據(jù)庫(kù)中2019年1月－2021年12月前5批集采中選品規(guī)藥品短缺報(bào)告月度數(shù)據(jù)（與集采中選藥品具有相同通用名、劑型、規(guī)格的藥品，包含集采中標(biāo)企業(yè)和非中標(biāo)企業(yè)的藥品），提取這些短缺藥品的通用名稱、劑型、規(guī)格、集采批次、短缺時(shí)間、短缺原因、生產(chǎn)企業(yè)等條目信息進(jìn)行分析。
1.2 研究方法?
本研究采用描述性分析方法，對(duì)前5批集采藥品的短缺報(bào)告信息進(jìn)行分析，主要分析集采落地前后中選品規(guī)藥品短缺報(bào)告頻次變化及集采中標(biāo)企業(yè)供應(yīng)的中選品規(guī)藥品（下文簡(jiǎn)稱“中選企業(yè)藥品”）短缺報(bào)告頻次占比變化情況，以及報(bào)告短缺的中選企業(yè)藥品的具體通用名和短缺原因等。
2 結(jié)果
2.1 集采中選品規(guī)藥品與中選企業(yè)藥品短缺報(bào)告頻次分析
根據(jù)醫(yī)院報(bào)告的短缺數(shù)據(jù)，在2019－2021年間，828家樣本醫(yī)院報(bào)告集采中選品規(guī)藥品短缺頻次為12 170次，其中集采中選企業(yè)藥品短缺報(bào)告頻次為6 184次，占50.81%；非中選企業(yè)藥品短缺報(bào)告頻次為5 986次，占49.19%。從月度短缺報(bào)告情況來(lái)看，各批集采落地后中選品規(guī)藥品短缺報(bào)告頻次均有所增加，且中選企業(yè)藥品短缺報(bào)告頻次占比較集采落地前明顯上升，詳見(jiàn)圖1（圖中，中選企業(yè)藥品短缺報(bào)告頻次占比＝中選企業(yè)藥品短缺報(bào)告頻次/中選品規(guī)藥品短缺報(bào)告頻次×100%）。
第一批集采中選品規(guī)藥品在集采落地前的月平均短缺報(bào)告頻次最少，為28.27次，但集采落地后中選品規(guī)藥品的月平均短缺報(bào)告頻次增幅最大，為145.91%。第三批和第五批中選品規(guī)藥品在集采落地前的月平均短缺報(bào)告頻次均在70次以上，集采落地后增幅均較大，分別為97.33%和130.74%。中選企業(yè)藥品短缺報(bào)告頻次在各批集采落地前的月平均占比均在33%以下，集采落地后的月平均占比出現(xiàn)大幅增加，均超過(guò)了70%。前5批集采落地前后中選品規(guī)藥品月平均短缺報(bào)告頻次及中選企業(yè)藥品短缺報(bào)告頻次月平均占比情況詳見(jiàn)表1。
需要注意的是，因各地集采落地時(shí)間不一，本研究選取多數(shù)省份執(zhí)行月份作為統(tǒng)一落地時(shí)間，第一批以“4+7”擴(kuò)圍落地時(shí)間計(jì)算；各批集采落地當(dāng)月數(shù)據(jù)在計(jì)算時(shí)納入落地后。“4+7”擴(kuò)圍落地時(shí)間：2019年12月；第二批集采落地時(shí)間：2020年4月；第三批集采落地時(shí)間：2020年11月；第四批集采落地時(shí)間：2021年5月；第五批集采落地時(shí)間：2021年10月。
前5批集采共372個(gè)品規(guī)中選，有312個(gè)有短缺報(bào)告，其中280個(gè)為中選企業(yè)藥品，占集采總中選品規(guī)的75.27%，平均每個(gè)中選企業(yè)藥品短缺報(bào)告頻次為22.09次/品規(guī)。這5批中選企業(yè)藥品的平均品規(guī)短缺報(bào)告頻次在各批次集采落地前均較低，落地后出現(xiàn)明顯增加。第一批集采中選企業(yè)藥品平均品規(guī)短缺頻次落地前平均為0.24次/品規(guī)，落地后平均為1.40次/品規(guī)；第二批略有改善，落地后平均為0.97次/品規(guī)；第四批落地后較為樂(lè)觀，落地后平均為0.48次/品規(guī)，詳見(jiàn)圖2（圖中，中選企業(yè)藥品平均品規(guī)短缺報(bào)告頻次＝中選企業(yè)藥品短缺報(bào)告頻次/中選品規(guī)藥品總數(shù)）。
2.2 集采中選企業(yè)藥品短缺品種分析
對(duì)上文數(shù)據(jù)分析后發(fā)現(xiàn)，集采落地后中選企業(yè)藥品短缺報(bào)告頻次占比明顯上升?？紤]到在大量醫(yī)療機(jī)構(gòu)集中換用中選企業(yè)藥品的供應(yīng)壓力下，集采落地短期內(nèi)更易出現(xiàn)藥品短缺，故本部分選用落地前后各1個(gè)季度的數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比分析。
對(duì)比集采落地前后3個(gè)月的短缺報(bào)告頻次，發(fā)現(xiàn)部分中選企業(yè)藥品短缺報(bào)告頻次顯著增加；其中57個(gè)品種在集采前3個(gè)月無(wú)短缺報(bào)告，集采落地后出現(xiàn)短缺報(bào)告。第一批集采的恩替卡韋在落地后3個(gè)月報(bào)告短缺19次，較落地前3個(gè)月增加18次；第二批的阿卡波糖在集采落地后報(bào)告19次，較落地前增加17次；第三批的二甲雙胍在集采落地后報(bào)告65次，較落地前增加63次；第四批的艾司奧美拉唑鎂和泮托拉唑在集采前3個(gè)月均無(wú)短缺報(bào)告，集采落地3個(gè)月后分別報(bào)告24、14次；第五批的布地奈德在集采落地后3個(gè)月報(bào)告短缺65次，較落地前3個(gè)月增加64次，而順阿曲庫(kù)銨在集采前3個(gè)月為零報(bào)告，落地后3個(gè)月報(bào)告18次，詳見(jiàn)表2[表中，落地前后3個(gè)月報(bào)告頻次差值＝落地后3個(gè)月報(bào)告頻次（含落地當(dāng)月）－落地前3個(gè)月報(bào)告頻次]。
2.3 集采中選企業(yè)藥品短缺原因分析?
在集采中選企業(yè)藥品的短缺原因報(bào)告信息中，85.24%為有效數(shù)據(jù)（報(bào)告多種原因的分別計(jì)入對(duì)應(yīng)項(xiàng)下），共5 898條。報(bào)告最多的為原料藥短缺，產(chǎn)能不足（1 235條，占20.94%）。其余依次為原料藥壟斷，產(chǎn)能不足（482條，占8.17%）；限價(jià)交易，企業(yè)不愿供應(yīng)（375條，占6.36%）；交易價(jià)格低，企業(yè)不愿生產(chǎn)（364條，占6.17%）；流標(biāo)或廢標(biāo)，無(wú)企業(yè)供貨（330條，占5.60%）；企業(yè)生產(chǎn)線改造，產(chǎn)能不足（304條，占5.15%）等，詳見(jiàn)圖3。在2 231條選擇其他原因（占37.83%）的報(bào)告信息中，有601條補(bǔ)充填寫(xiě)了藥品短缺具體原因，其中379條明確提到集采，主要集中在集采后企業(yè)供應(yīng)量不足、無(wú)配送公司、供貨不穩(wěn)定、疫情影響等。
3 討論
3.1 中選品規(guī)藥品及中選企業(yè)藥品在集采落地后短缺報(bào)告頻次均顯著增長(zhǎng)
從短缺報(bào)告數(shù)據(jù)可以看出，各批集采落地后，中選品規(guī)藥品短缺報(bào)告頻次均出現(xiàn)明顯上升，第一、三、五批集采落地后的月平均短缺報(bào)告頻次增幅分別達(dá)到145.91%、97.33%、130.74%。除第一批集采外，其余批次表現(xiàn)出集采中選總品規(guī)數(shù)量越多，落地后中選品規(guī)報(bào)告短缺頻次增幅越大的趨勢(shì)。第一批集采藥品短缺報(bào)告增幅最大，可能是集采前中選企業(yè)短缺報(bào)告占比相對(duì)較高，且集采初始的規(guī)則尚不完善，單品種中選企業(yè)數(shù)量較少，集采后釋放的巨大需求使企業(yè)供應(yīng)面臨更大壓力所致。從各批集采中選企業(yè)藥品平均品規(guī)短缺報(bào)告頻次來(lái)看，第一批和第三批相對(duì)嚴(yán)重，第二、四、五批情況有所好轉(zhuǎn)。就整體上看，短缺情況有隨集采批次推進(jìn)而改善的趨勢(shì)，這可能與集采規(guī)則不斷優(yōu)化，如入圍企業(yè)數(shù)量、庫(kù)存報(bào)送頻率、違規(guī)處罰力度、信用評(píng)價(jià)制度等相關(guān)規(guī)則的新增或完善有關(guān)。
集采落地后，中選品規(guī)藥品的短缺報(bào)告主要來(lái)自中選企業(yè)藥品，中選企業(yè)藥品短缺報(bào)告頻次在各批集采落地前的月平均占比為22%～33%，落地后上升到72%～81%，可見(jiàn)集采落地后中選企業(yè)藥品的供應(yīng)短缺問(wèn)題在各批集采中普遍存在。這可能是因?yàn)榧汕爸羞x企業(yè)藥品在樣本醫(yī)院中使用量較少，集采落地后，因政策要求各公立醫(yī)院須使用中標(biāo)藥品，故大量醫(yī)院換用中標(biāo)藥品使其臨床使用量顯著增加，企業(yè)供應(yīng)不上或者配送不及時(shí)出現(xiàn)短缺。集采后還有部分非中選企業(yè)的中選品規(guī)藥品報(bào)告短缺，可能是存在部分非中選企業(yè)因未中標(biāo)，不能形成規(guī)模經(jīng)濟(jì)，退出該地區(qū)市場(chǎng)，導(dǎo)致出現(xiàn)企業(yè)停止供應(yīng)或供應(yīng)積極性不高的情況；抑或是存在療效差異、醫(yī)生用藥習(xí)慣等原因，致使部分非中選企業(yè)的中選品規(guī)藥品在醫(yī)院尚不可替代，臨床仍有需求，才出現(xiàn)短缺報(bào)告。
3.2 中選企業(yè)藥品部分品種在集采落地后短期內(nèi)短缺明顯?
從品種來(lái)看，集采落地后短時(shí)間內(nèi)短缺報(bào)告頻次較多的大多為臨床常用且需求量大的藥品，例如降血脂藥物阿托伐他汀鈣和瑞舒伐他汀鈣、降糖藥物阿卡波糖和二甲雙胍、消化系統(tǒng)用藥奧美拉唑和艾司奧美拉唑鎂、平喘藥物布地奈德等。數(shù)據(jù)分析中還發(fā)現(xiàn)，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在一些品種在集采前3個(gè)月零短缺報(bào)告，集采落地后出現(xiàn)明顯短缺的現(xiàn)象，這可能與上文分析的原因一致，即樣本醫(yī)院替換使用中選企業(yè)藥品時(shí)，面臨藥品供應(yīng)保障工作短期內(nèi)不能完全落實(shí)到位的問(wèn)題，只是在部分具體品種中體現(xiàn)得更加明顯。此外，集采落地短期內(nèi)出現(xiàn)明顯的短缺頻次增加，或許還與具體品種的降價(jià)幅度過(guò)大、臨床使用量增加過(guò)快過(guò)多有關(guān)，短缺頻次與降價(jià)幅度和用量變化之間是否存在相關(guān)性還需要相關(guān)數(shù)據(jù)作進(jìn)一步研究分析。
3.3 中選企業(yè)藥品短缺原因復(fù)雜多樣，原料藥短缺或壟斷為主要因素?
從報(bào)告的短缺原因來(lái)看，除其他原因外，報(bào)告原料藥短缺或壟斷的最多，占比共計(jì)近30%；其次為價(jià)格、流標(biāo)或廢標(biāo)等原因。這與已有文獻(xiàn)研究結(jié)論相似：因原料藥短缺或壟斷，企業(yè)產(chǎn)能不足造成的藥品短缺是醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品斷供中最常見(jiàn)最重要的原因之一。當(dāng)集采中標(biāo)價(jià)大幅下降后，原料藥的穩(wěn)定供應(yīng)就可能存在隱患，很多企業(yè)并沒(méi)有原料藥上游產(chǎn)業(yè)，就會(huì)面臨原料藥短缺或壟斷的風(fēng)險(xiǎn)。而且已有研究表明，在前5批國(guó)家集采中，7成以上的產(chǎn)品歷史產(chǎn)量不足約定量，8成以上的產(chǎn)品歷史產(chǎn)量不足需求量，集采招標(biāo)量高于歷史產(chǎn)量，使得中標(biāo)企業(yè)面臨供應(yīng)壓力，而某些品種的臨床實(shí)際使用量遠(yuǎn)超約定采購(gòu)量，則更加增大了中標(biāo)企業(yè)的供應(yīng)壓力，從而導(dǎo)致短缺情況發(fā)生。報(bào)告的短缺原因中補(bǔ)充說(shuō)明提到因集采后產(chǎn)能不足、供應(yīng)量不足等也印證了這種情況。另外，短缺原因中還提到受疫情影響造成中選企業(yè)藥品短缺，這是因?yàn)橐咔榭赡軐?dǎo)致生產(chǎn)企業(yè)停工停產(chǎn)、物流鏈?zhǔn)苡绊懙仍斐伤幤窋喙部赡艽嬖卺t(yī)院停診等使約定采購(gòu)量在臨床使用中不能落實(shí)，藥企最初的“以價(jià)換量”落空，出現(xiàn)越供貨越虧損的情況，致使企業(yè)消極供應(yīng)造成短缺。
4 建議
4.1 科學(xué)評(píng)估企業(yè)斷供風(fēng)險(xiǎn)，優(yōu)化集采規(guī)則
隨著增加中標(biāo)企業(yè)、懲罰違約企業(yè)、新增替補(bǔ)供應(yīng)企業(yè)等集采規(guī)則的優(yōu)化，集采藥品的供應(yīng)保障機(jī)制越來(lái)越健全。而原料藥短缺或壟斷作為造成集采藥品短缺的重要原因之一，應(yīng)格外關(guān)注并著力解決。建議國(guó)家藥品監(jiān)督管理部門(mén)協(xié)同集采政策完善原料藥管控措施，鼓勵(lì)集采中標(biāo)制劑企業(yè)自產(chǎn)原料或者與多家原料藥企業(yè)合作；在集采規(guī)則中增加有利于含原料藥上游產(chǎn)業(yè)的藥企中標(biāo)的條款，以在更大程度上避免集采藥品出現(xiàn)受原料藥供應(yīng)影響的短缺；科學(xué)制定集采中標(biāo)價(jià)，允許其在一定范圍內(nèi)波動(dòng)，給企業(yè)留有應(yīng)對(duì)原料藥等市場(chǎng)變化后的利潤(rùn)空間。另外，集采前應(yīng)加強(qiáng)對(duì)企業(yè)供應(yīng)能力的評(píng)估，對(duì)擬中選產(chǎn)品的產(chǎn)能情況進(jìn)行調(diào)研，重點(diǎn)關(guān)注企業(yè)事前產(chǎn)能狀況；還應(yīng)對(duì)藥企進(jìn)行保供能力及履約能力的信用評(píng)分，建議增加依據(jù)醫(yī)院報(bào)告集采中選藥品短缺的情況對(duì)相應(yīng)企業(yè)進(jìn)行分值加減，并納入后續(xù)招標(biāo)采購(gòu)時(shí)對(duì)企業(yè)的綜合評(píng)價(jià)，作為集采中選的參考依據(jù)之一，以科學(xué)評(píng)估企業(yè)的斷供風(fēng)險(xiǎn)。
4.2 關(guān)注集采重點(diǎn)藥品供應(yīng)情況，完善藥品短缺報(bào)告制度
現(xiàn)行集采規(guī)則要求中選企業(yè)向聯(lián)合采購(gòu)辦公室報(bào)送年度生產(chǎn)計(jì)劃，且每月報(bào)送中選藥品的庫(kù)存數(shù)量。2022年7月，工業(yè)和信息化部、國(guó)家衛(wèi)生健康委、國(guó)家醫(yī)保局和國(guó)家藥監(jiān)局四部門(mén)聯(lián)合發(fā)文，加強(qiáng)集采中選藥品生產(chǎn)儲(chǔ)備監(jiān)測(cè)工作，要求中選企業(yè)每月在“短缺藥品生產(chǎn)供應(yīng)監(jiān)測(cè)預(yù)警平臺(tái)”填報(bào)生產(chǎn)供應(yīng)檢測(cè)報(bào)表。國(guó)家采取一系列措施，從生產(chǎn)企業(yè)端進(jìn)行了集采藥品的生產(chǎn)供應(yīng)監(jiān)測(cè)，在一定程度上可防止短缺，但是還未形成對(duì)集采藥品全鏈條監(jiān)控的短缺預(yù)警機(jī)制。相關(guān)部門(mén)應(yīng)持續(xù)加強(qiáng)對(duì)國(guó)內(nèi)市場(chǎng)份額占比較大的藥品生產(chǎn)企業(yè)的日常監(jiān)測(cè)，對(duì)臨床常用需求量大、集采報(bào)量大、易短缺的重點(diǎn)藥品的中標(biāo)企業(yè)應(yīng)給予特別關(guān)注，對(duì)其生產(chǎn)、庫(kù)存及供應(yīng)情況進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，督促企業(yè)報(bào)送相關(guān)數(shù)據(jù)，保障足量供貨或提前進(jìn)行停產(chǎn)報(bào)告。
此外，國(guó)家衛(wèi)生健康委等相關(guān)部門(mén)應(yīng)完善藥品短缺報(bào)告制度，建立并推廣使用統(tǒng)一協(xié)同的報(bào)告系統(tǒng)，將藥品短缺報(bào)告主體擴(kuò)大到藥品生產(chǎn)企業(yè)、藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)、藥品配送企業(yè)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者等，從藥品供應(yīng)鏈全程對(duì)藥品短缺進(jìn)行多主體參與的預(yù)警報(bào)告，避免此前以醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為藥品短缺主要監(jiān)測(cè)點(diǎn)產(chǎn)生的滯后性。
4.3 醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高應(yīng)對(duì)藥品短缺的靈活性?
醫(yī)療機(jī)構(gòu)在集采報(bào)量時(shí)應(yīng)綜合考慮自身情況，結(jié)合歷史報(bào)量及未來(lái)預(yù)期進(jìn)行審慎報(bào)量，不能僅為完成集采用量考核指標(biāo)而將未中標(biāo)藥品直接剔出醫(yī)院目錄，要綜合考慮臨床患者需求，以及藥品短缺風(fēng)險(xiǎn)，適當(dāng)保留臨床急需的未中標(biāo)藥品。同時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在政策范圍內(nèi)采取多種措施，靈活應(yīng)對(duì)藥品短缺面臨的問(wèn)題。當(dāng)臨床用藥出現(xiàn)短缺時(shí)，要及時(shí)采取組織醫(yī)師和藥師制定可替代治療方案、將短缺藥品掛網(wǎng)采購(gòu)、醫(yī)院間緊急調(diào)用藥品、院外藥房購(gòu)藥等措施，以免貽誤患者病情，便于后續(xù)治療的順利開(kāi)展。
5 本研究的局限性?
本研究使用的CMEI短缺數(shù)據(jù)庫(kù)，數(shù)據(jù)來(lái)源權(quán)威、真實(shí)、覆蓋面廣，但仍存在一定的局限性：（1）短缺數(shù)據(jù)庫(kù)收集的信息為各地醫(yī)院自愿報(bào)告，故納入樣本為方便抽樣，不具有連續(xù)性，僅能代表報(bào)告短缺的樣本醫(yī)院中集采藥品的短缺情況。（2）報(bào)告醫(yī)院以三級(jí)和二級(jí)公立醫(yī)院為主，未包含基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不能反映基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品短缺的情況。（3）在短缺原因報(bào)送中存在未填寫(xiě)的情況，造成這部分短缺原因數(shù)據(jù)缺失；在短缺原因中的其他原因一項(xiàng)中只有部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行了補(bǔ)充說(shuō)明填寫(xiě)，使得盡管“其他原因”填報(bào)最多但是并不能了解具體的短缺原因。（4）本研究?jī)H對(duì)樣本醫(yī)院在CMEI數(shù)據(jù)庫(kù)填報(bào)的短缺原因進(jìn)行了描述性分析，短缺頻次與價(jià)格降幅、用量變化等因素的相關(guān)性分析要求數(shù)據(jù)盡量全面而準(zhǔn)確，當(dāng)前收集獲取這類數(shù)據(jù)存在較大難度，還需今后進(jìn)一步深入研究。