新近，數(shù)據(jù)安全監(jiān)測專家組對研究數(shù)據(jù)進行中期分析認為，PROMINENT試驗難以達到主要研究終點，Kowa公司宣布提前終止該研究。

PROMINENT研究始于2017年3月。共納入10544例甘油三酯2.26~5.65 mmol/L、HDL-C≤1.03 mmol/L的糖尿病患者。包括一級預(yù)防和二級預(yù)防兩個隊列的受試者：一級預(yù)防（無心血管病）男性≥50歲、女性≥55歲，二級預(yù)防隊列為年齡≥18歲的確診動脈粥樣硬化性心血管疾病者。所有患者均已接受中等或高等強度他汀治療且LDL-C已達到目標值以下。將受試者隨機分為兩組，分別應(yīng)用佩瑪貝特（pemafibrate，0.2mg，日二次）或安慰劑治療。主要復(fù)合終點包括非致死性心梗、非致死性卒中、因不穩(wěn)定性心絞痛行血運重建治療、心血管死亡。計劃累計主要終點事件達到1092次（預(yù)期平均隨訪3.75年）時結(jié)束研究。因佩瑪貝特治療組獲益不顯著，該研究提前結(jié)束。

大家應(yīng)該還記得2010年ACC年會期間公布的ACCORD降脂試驗吧？該研究發(fā)現(xiàn)糖尿病患者在他汀治療基礎(chǔ)上聯(lián)用非諾貝特治療不能減少主要終點事件的發(fā)生。然而，ACCORD降脂試驗給人們留下了一個遐想的空間：亞組分析發(fā)現(xiàn)甘油三酯≥2.3 mmol/L且HDL-C＜0.88 mmol/L的亞組應(yīng)用非諾貝特治療后似乎是有獲益的，但是其交互影響P值（P value for interaction）為0.6，意味著這個所謂的獲益是沒有統(tǒng)計學(xué)意義的。基于這一研究結(jié)果，數(shù)年前美FDA發(fā)布聲明稱“科學(xué)證據(jù)不再支持在他汀治療患者中使用藥物降低甘油三酯水平和/或升高HDL-C水平能夠降低心血管事件風(fēng)險的結(jié)論”，因而撤銷了聯(lián)合使用他汀與貝特的適應(yīng)證。這一決定在此后相關(guān)指南性文件中（例如多次更新的ADA診療標準）得到了充分體現(xiàn)，均不再推薦聯(lián)合應(yīng)用他汀與貝特。從此，曾經(jīng)廣泛應(yīng)用的貝特類藥物逐漸被邊緣化。

從研究設(shè)計來看，PROMINENT研究與ACCORD降脂試驗非常相似，因此可以認為此研究希望用更新的藥物、更大的樣本量來為貝特類藥物翻盤，拯救貝特與水火之中。然而事與愿違，盡管佩瑪貝特對PPAR-α有著更佳的選擇性，盡管PROMINENT研究所納入的受試者是ACCORD降脂試驗中最有可能從貝特治療獲益的對象（甘油三酯增高、HDL-C降低的糖尿病患者），但仍然未能證實貝特類藥物可以改善患者臨床預(yù)后。

這樣一來，無論老貝特（非諾貝特）還是新貝特（佩瑪貝特），可能將會被進一步邊緣化，其應(yīng)用范圍將僅限于重度高甘油三酯血癥。雖然很多學(xué)者認為糖尿病患者經(jīng)他汀治療后仍存在很高的殘余風(fēng)險，但應(yīng)用貝特類藥物并不能消除或降低這一風(fēng)險。這一結(jié)論有些遺憾，但這就是科學(xué)，我們只好接受。

更重要的是，對于血脂異常，我們應(yīng)該堅定不移的緊盯膽固醇，堅持“降膽固醇是硬道理”的理念。雖然流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)甘油三酯增高與心血管事件之間密切相關(guān)，但迄今為止沒有證據(jù)表明應(yīng)用藥物降低甘油三酯水平可改善心血管預(yù)后，因此不應(yīng)將甘油三酯作為藥物干預(yù)靶點?；蛟S，高甘油三酯血癥、2型糖尿病與動脈粥樣硬化性心血管病之間只是共同土壤關(guān)系，而不存在因果關(guān)聯(lián)，所以試圖通過藥物降低甘油三酯或血糖水平來改善心血管預(yù)后是徒勞的（有喜歡抬杠的同仁可能會搬出GLP-1或SGLT-2抑制劑來說事兒，我先強調(diào)一下吧，這兩類新藥的心血管獲益不是通過降低血糖水平實現(xiàn)的）。

關(guān)注“郭藝芳心前沿”，第一時間收到本領(lǐng)域內(nèi)最新研究進展信息。

（河北省人民醫(yī)院 郭藝芳）