編譯：呂佳欣、普雋；點(diǎn)評：袁紅斌

海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院

在肩部手術(shù)中，肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯是最常用的區(qū)域麻醉技術(shù)。傳統(tǒng)意義上，它為術(shù)后提供了顯著的鎮(zhèn)痛益處。然而，即使使用長效局部麻醉劑，如布比卡因，持續(xù)時間也不超過24小時。地塞米松是一種廣泛使用且有效的佐劑，可將鎮(zhèn)痛時間延長6～8小時，已有多項研究支持將其用于上肢手術(shù)區(qū)域麻醉。

脂質(zhì)體布比卡因是布比卡因緩釋劑型，常用于手術(shù)部位浸潤和腹橫肌平面阻滯，旨在提供長效鎮(zhèn)痛。最近，批準(zhǔn)將其用于肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯。一項多中心安慰劑對照試驗表明，與生理鹽水相比，脂質(zhì)體布比卡因在術(shù)后48小時內(nèi)顯著降低疼痛及減少阿片類藥物用量，同時證明了其安全性與有效性。但目前尚不清楚脂質(zhì)體布比卡因是否可以顯著延長鎮(zhèn)痛時間并作用優(yōu)于常規(guī)布比卡因。本期帶來《Anesthesiology》一項研究，比較這兩種阻滯藥物方案在肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中的應(yīng)用。

背景與方法

既往文獻(xiàn)表明布比卡因復(fù)合地塞米松可以將周圍神經(jīng)阻滯的作用延長至術(shù)后30小時，因此本研究嘗試比較脂質(zhì)體布比卡因與常規(guī)布比卡因復(fù)合地塞米松應(yīng)用于肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯的作用。主要假設(shè)：脂質(zhì)體布比卡因術(shù)后72小時疼痛評分不劣于布比卡因復(fù)合地塞米松的作用。

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；ASA: I～I(xiàn)II級；接受肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)；說英語患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：即往存在神經(jīng)系統(tǒng)疾病、頸椎病、慢性疼痛綜合征、對研究藥物過敏者；嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾??；不能遵從研究方案的精神或認(rèn)知障礙患者；藥物或酒精濫用史；慢性阿片類藥物使用史(超過3個月或嗎啡當(dāng)量超過5mg/日，持續(xù)1個月)；全身麻醉或臂叢神經(jīng)阻滯禁忌癥；妊娠及計劃中的肩關(guān)節(jié)開放手術(shù)。

手術(shù)前在等候區(qū)對術(shù)側(cè)肢體進(jìn)行感覺（對輕觸的完整感覺）和運(yùn)動強(qiáng)度檢查（0-5分），收集基線檢查正常患者的基線數(shù)據(jù)。

患者入手術(shù)室，給予靜脈注射咪達(dá)唑侖2-5mg，超聲識別頸神經(jīng)根和肌間溝位置。采用平面內(nèi)技術(shù)將阻滯針穿刺入肌間溝，直至針尖達(dá)C5和C6神經(jīng)根之間，一組給予10ml 133mg脂質(zhì)體布比卡因與5ml 0.5%布比卡因混合物15ml，另一組給予15ml 0.5%布比卡因與4mg地塞米松混合物15ml。值得注意的是，脂質(zhì)體布比卡因組中布比卡因的總量（133mg脂質(zhì)體布比卡因+25mg常規(guī)布比卡因）高于布比卡因復(fù)合地塞米松組（75mg常規(guī)布比卡因）。

阻滯完成后，給予丙泊酚2mg/kg進(jìn)行全麻誘導(dǎo)，置入喉罩，根據(jù)需要輸注丙泊酚和芬太尼（25-50μg，直至200μg）維持麻醉。手術(shù)結(jié)束前及術(shù)后每6小時給予酮咯酸（＜65歲或＞50kg給予30mg，＞65歲或＜50kg者給予15mg）。術(shù)后予對乙酰氨基酚（1g，＜50公斤者給予750mg）。疼痛控制：輕度疼痛（NRS1-3）每6小時服用50mg曲馬多；中度疼痛（NRS4-6）每6小時服用100mg曲馬多（＜50kg，給與75mg）；重度疼痛（NRS7-10）每3小時服用5mg羥考酮；根據(jù)需要每15分鐘靜脈注射0.5mg氫嗎啡酮，最多1mg，用于補(bǔ)救性鎮(zhèn)痛。

患者到達(dá)PACU后通過酒精拭子和握力測試，對感覺和運(yùn)動阻滯程度進(jìn)行評估；記錄PACU停留時間；評估患者肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯相關(guān)副作用；每30分鐘記錄一次靜息時數(shù)字疼痛評分（NRS），并在患者從PACU轉(zhuǎn)出時記錄阿片類藥物消耗量。在術(shù)后第1-4天和第7天通過電話采訪，記錄患者休息和運(yùn)動時的數(shù)字疼痛評分、簡明疼痛評估量表、阿片類藥物使用量、滿意度、阻滯持續(xù)時間、感覺和運(yùn)動阻滯消退的時間。

由于有幾項比較脂質(zhì)體布比卡因與布比卡因聯(lián)合佐劑的試驗顯示沒有優(yōu)勢，本試驗決定進(jìn)行非劣效性研究。進(jìn)行非劣效性為1.3（先前試驗定義）的單側(cè)雙樣本t檢驗，以確定脂質(zhì)體布比卡因組在術(shù)后24-72小時，靜息數(shù)字疼痛評分在α水平為 0.05時，是否不劣于布比卡因復(fù)合地塞米松組。

研究結(jié)果

共112名患者參與該研究，每組56名，脂質(zhì)體布比卡因組中一名患者因更改手術(shù)方式被剔除。兩組基線人口統(tǒng)計學(xué)特征無顯著差異，見表1?；颊唠S機(jī)化和排除試驗標(biāo)準(zhǔn)流程，見圖1。

圖1 試驗流程圖

表1 患者特征和人口統(tǒng)計

脂質(zhì)體布比卡因組術(shù)后3天的平均NRS評分不劣于布比卡因復(fù)合地塞米松組（2.4 [1.9] vs 3.4 [1.9]、–1.1 [–1.8，–0.4]；P < 0.001 表示非劣效性；見表 2）。優(yōu)效性檢驗（單邊t檢驗）表明，脂質(zhì)體布比卡因組術(shù)后3天的平均NRS評分不優(yōu)于布比卡因復(fù)合地塞米松組（P = 0.998）。

脂質(zhì)體布比卡因組在術(shù)后第1、2、3天，靜息時NRS評分較低，具有統(tǒng)計學(xué)意義（P = 0.025、<0.001 和 0.028；見表2）；在術(shù)后第2、3天運(yùn)動時NRS評分較低，具有統(tǒng)計學(xué)意義（P = 0.025 和 0.041；見表2），但均無臨床相關(guān)性（使用1.3的先驗臨床相關(guān)性，見圖 2A）。

表2 數(shù)字評定量表疼痛評分

在術(shù)后第2、3、4天，脂質(zhì)體布比卡因組的平均疼痛干擾評分顯著降低（P = 0.035、0.014 、0.043；見表 3）。但在任何時間點(diǎn)均未達(dá)到臨床意義（使用先驗臨床相關(guān)性2.1；見圖2B）。

圖2：(A)靜止時數(shù)字評定量表疼痛評分的平均差異，將數(shù)據(jù)繪制為平均值±95% CI；(B)隨時間推移的簡明疼痛量表疼痛評分（疼痛干擾），數(shù)據(jù)繪制為每個隨機(jī)分組隨時間變化的平均值±95% CI。

表3 簡明疼痛評估量表：疼痛干擾評分

在任何時間點(diǎn)，兩組間阿片類藥物消耗量無明顯差異：術(shù)中、PACU、術(shù)后第1至4天和第7天（P=0.090、0.942、0.102、0.110、0.116、0.549 和 0.599；見表4、圖3）。

表4 阿片類藥物消耗量

圖3 阿片類藥物的總消耗量

脂質(zhì)體布比卡因組與布比卡因復(fù)合地塞米組間的阻滯持續(xù)時間無顯著差異（26 [20, 42]h vs 27 [20, 39]h, P = 0.851；見表5）。感覺阻滯消退時間（27 [21, 44] h vs. 31 [20, 42] h, P = 0.862）和運(yùn)動阻滯消退時間（27 [21, 48] h vs. 27 [19, 40 ] h, P = 0.436)也無明顯差異。

表5 阻滯持續(xù)時間，感覺及運(yùn)動阻滯消退時間

在PACU中，布比卡因復(fù)合地塞米松組患者滿意度更高（9.8 vs 9.4,P = 0.032；見表6）。在其他時間點(diǎn)，兩組間無明顯差異（圖4）。任何時間點(diǎn)均無臨床顯著差異。

表6 患者滿意度

圖4 患者滿意度

阻滯成功率、PACU轉(zhuǎn)出時間無臨床顯著差異（見表7）。術(shù)后第7天神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，組間無統(tǒng)計學(xué)差異（6 vs 3,P = 0.483）。脂質(zhì)體布比卡因組術(shù)后第1天聲音嘶啞的病例較多（25vs 14,P = 0.014）。

表7 術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、PACU轉(zhuǎn)出時間和肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯相關(guān)副作用

討論

本研究是一項隨機(jī)對照試驗，比較脂質(zhì)體布比卡因與布比卡因復(fù)合地塞米松行肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯，在門診肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者術(shù)后疼痛中的應(yīng)用。研究結(jié)果表明，脂質(zhì)體布比卡因術(shù)后3天的NRS評分不劣于布比卡因復(fù)合地塞米松組；阻滯持續(xù)時間與常規(guī)布比卡因復(fù)合地塞米松組相似（約30小時），但不支持早期文獻(xiàn)中聲稱的48-72小時。鎮(zhèn)痛持續(xù)時間、運(yùn)動/感覺消退時間和阿片類藥物消耗量各組間無明顯差異；兩組均能實現(xiàn)長時間鎮(zhèn)痛（超過24小時）。這與最近關(guān)于神經(jīng)周圍給予脂質(zhì)體布比卡因與常規(guī)布比卡因比較的相關(guān)綜述和薈萃分析結(jié)果相似。脂質(zhì)體布比卡因與常規(guī)布比卡因相比，在疼痛評分方面存在統(tǒng)計學(xué)差異，但在臨床上無顯著差異。術(shù)中阿片類藥物的使用在兩組間沒有差異。

肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯有膈神經(jīng)麻痹的風(fēng)險，即使給予15ml的低劑量，發(fā)生率也可達(dá)71%。延長阻滯可能引起膈肌麻痹風(fēng)險增加。本研究表明，兩組在術(shù)后第1天呼吸困難的發(fā)生率相似（14% vs 13%,P = 0.907）。另一個與肌間溝阻滯相關(guān)的副作用，聲音嘶啞，在術(shù)后第1天脂質(zhì)體布比卡因組中更為常見（50% vs 26%,P=0.014）。兩組均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)和神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。

本研究也存在一些局限性：首先，由于脂質(zhì)體布比卡因的乳白色外觀，執(zhí)行阻滯的麻醉醫(yī)師無法對分組不知情，這可能影響術(shù)中阿片類藥物的使用。其次，阻滯操作人員的經(jīng)驗水平各不相同，這可能導(dǎo)致準(zhǔn)確的注射位置和給定體積的可變性。第三，出院后信息是通過電話采訪收集，可能存在回憶偏差。第四，我們的結(jié)果可能不適用于肩關(guān)節(jié)置換術(shù)，或者可能不足以作為主要的麻醉方式。未來還需要進(jìn)行更進(jìn)一步的劑量-體積研究，以確定實現(xiàn)手術(shù)麻醉所需的最低劑量。最后，雖然在布比卡因中添加地塞米松已被廣泛使用及研究，但這種方式仍屬于超說明書使用。

總之，在行肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯中，應(yīng)用脂質(zhì)體布比卡因提供的有效鎮(zhèn)痛作用類似于常規(guī)布比卡因復(fù)合地塞米松。鑒于成本差異較大，重新評估脂質(zhì)體布比卡因在門診肩部手術(shù)中的作用應(yīng)更為謹(jǐn)慎。

骨麻征途的點(diǎn)評

脂質(zhì)體布比卡因（EXPAREL）于2011年美國FDA批準(zhǔn)使用，是一種將布比卡因與DepoFoam技術(shù)相結(jié)合的局麻藥緩釋劑，旨在延長局部麻醉藥物的作用時間，被批準(zhǔn)用于成人單劑量局部浸潤，以及肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯產(chǎn)生術(shù)后局部鎮(zhèn)痛作用。

編譯：呂佳欣、普雋

點(diǎn)評：袁紅斌

（本欄目由仙琚制藥公益支持，僅供醫(yī)學(xué)專業(yè)人士參考）

原文鏈接：Kim DH, Liu J, Beathe JC, Lin Y, Wetmore DS, Kim SJ, Haskins SC, Garvin S, Oxendine JA, Ho MC, Allen AA, Popovic M, Gbaje E, Wu CL, Memtsoudis SG. Interscalene Brachial Plexus Block with Liposomal Bupivacaine versus Standard Bupivacaine with Perineural Dexamethasone: A Noninferiority Trial. Anesthesiology. 2022 Mar 1;136(3):434-447. doi: 10.1097/ALN.0000000000004111. PMID: 35041742.

長按下方二維碼

帶回最新

聲明：舒醫(yī)匯旗下古麻今醉公眾號、古麻今醉網(wǎng)、古麻今醉APP、舒醫(yī)匯公眾號所發(fā)表內(nèi)容之知識產(chǎn)權(quán)為舒醫(yī)匯及主辦方、原作者等相關(guān)權(quán)利人所有。未經(jīng)許可，禁止進(jìn)行轉(zhuǎn)載、摘編、復(fù)制、裁切、錄制等。經(jīng)許可授權(quán)使用，亦須注明來源。歡迎轉(zhuǎn)發(fā)、分享。