2009 年我國(guó)孕產(chǎn)婦死亡率降至 31. 9 /10 萬，比 1990 年降低了 66. 4% 。美國(guó)直接與妊娠相關(guān)的產(chǎn)婦死亡率約為7 /10 萬 ～ 10 /10萬活產(chǎn)的婦女，約 8% 的死亡是由產(chǎn)后出血引起的［1］。全球孕產(chǎn)婦死亡的第一位原因產(chǎn)后出血，已經(jīng)成為多年不變的問題。盡管我國(guó)個(gè)別地區(qū)孕產(chǎn)婦死亡的第一位原因不是產(chǎn)后出血，但至少有 90% 以上仍為首位，某些城市甚至 10 年不變［2］。
1 定義與病因
1. 1 定義 目前產(chǎn)后出血的定義有些問題，由于沒有精確的測(cè)量方法，往往出血量被低估。更重要的是，診斷將是回顧性的。有人提出產(chǎn)后出血的定義應(yīng)當(dāng)為產(chǎn)后 24h 之內(nèi)陰道分娩出血超過 500mL，剖宮產(chǎn)出血超過 1000mL，為早期產(chǎn)后出血［3］，建議使用在血細(xì)胞比容值下降 10% 來定義產(chǎn)后出血，但這種改變依賴于測(cè)試的時(shí)間和液體復(fù)蘇量［4］。其精確度值得商榷。我們認(rèn)為，精確測(cè)量休克指數(shù)( 休克指數(shù) = 脈搏/收縮壓) 和平均動(dòng)脈壓［平均動(dòng)脈壓 = ( 收縮壓 + 2 × 舒張壓) /3］在評(píng)估出血中有一定的價(jià)值，有待進(jìn)一步研究［5］。
1. 2 病因 引起產(chǎn)后出血的原因首位還是子宮收縮乏力，國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)，巨大兒、產(chǎn)程延長(zhǎng)、絨毛膜羊膜炎，硫酸鎂的應(yīng)用與宮縮乏力有關(guān)［6］。高危因素還有胎盤原因( 胎盤滯留、胎盤植入) 、妊娠期高血壓疾病、軟產(chǎn)道裂傷、陰道助產(chǎn)、高齡初產(chǎn)( LGA) 、引產(chǎn)、產(chǎn)程用縮宮素超量等［7］。國(guó)外為便于產(chǎn)后出血原因的記憶，縮略為“4 T”( tone，tissue，trauma，and thrombosis) ，即子宮收縮張力、胎盤組織排除和剝離的能力，陰道分娩和剖宮產(chǎn)時(shí)產(chǎn)道的損傷，分娩即刻的凝血機(jī)能改變［8］。以便救治時(shí)更加貼切病因，提高救治的成功率。
2 產(chǎn)后出血救治要素
2. 1 一到位: 失血量評(píng)估要到位 出血量必須認(rèn)真評(píng)估，往往目測(cè)法對(duì)失血量的估計(jì)明顯低于實(shí)際出血量，實(shí)際出血量常兩倍于估計(jì)量。使用稱重法、計(jì)量法、面積法進(jìn)行產(chǎn)后出血的計(jì)算則比較客觀、準(zhǔn)確可靠，但工作量大，要求也高。一次性產(chǎn)婦墊可以隨即更換，觀察并測(cè)量產(chǎn)后 1 h、2h、24h 的出血量。每個(gè)產(chǎn)婦墊內(nèi)附有一個(gè)彈簧稱，彈簧稱所指示的刻度都已轉(zhuǎn)換成毫升數(shù)?？梢灾苯臃Q出產(chǎn)婦的出血量。休克指數(shù)( SI) 和平均動(dòng)脈壓( MAP) 有一定的參考價(jià)值，當(dāng) SI≥2. 21，MAP≤45mm Hg，則出血量在 2000mL 以上; 1. 41 ＜ SI ＜ 2. 20，45mm Hg ＜ MAP≤60mm Hg，則出血量在 1500mL 左右; SI≤1. 4，MAP ＞ 60mm Hg，則出血量在600mL 左右。SI 每增加 0. 5，MAP 降低 10mm Hg 左右出血量增加 500 ～ 1000mL［5］。在產(chǎn)后出血的病例中，我們進(jìn)行過估算，有實(shí)用價(jià)值，目前尚缺乏大樣本的資料。達(dá)到兩個(gè)“100”，兩個(gè)“30”，即收縮壓 ＞ 100mm Hg，心率 ＜ 100 /min，尿量 ＞ 30mL/h，HCT ＞ 30% ，說明灌流正常［9］。
2. 2 兩重視: 重視高危產(chǎn)婦，重視團(tuán)隊(duì)協(xié)作
2. 2. 1 警惕高危因素 多胎妊娠、羊水過多、巨大兒、葡萄胎、前置胎盤、前壁胎盤、妊娠期高血壓疾病、巨大胎盤、妊娠合并子宮肌瘤、宮縮乏力、產(chǎn)道損傷、凝血功能障礙、絨毛膜-羊膜炎、胎盤早剝。值得注意的人群( 即使出血量少也不能耐受) : 子癇前期、貧血、特殊血型、體形小且脫水、嚴(yán)重肝損害、合并心臟病( 尤其是心輸出量固定型及艾森曼格綜合征) 。對(duì)于沒有救治條件，時(shí)間允許，應(yīng)當(dāng)及時(shí)轉(zhuǎn)診。
2. 2. 2 團(tuán)隊(duì)協(xié)作 包括有經(jīng)驗(yàn)的助產(chǎn)師、高年資產(chǎn)科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、ICU 醫(yī)生、血液科醫(yī)生、血庫(kù)、檢驗(yàn)科、影像科、超聲科、醫(yī)院機(jī)關(guān)管理人員。
2. 3 三個(gè)正確: 正確按摩子宮，正確使用藥物，正確選擇手術(shù)
2. 3. 1 正確按摩子宮 可采用經(jīng)腹部按摩或經(jīng)腹經(jīng)陰道聯(lián)合按壓，時(shí)間以子宮恢復(fù)正常收縮并能保持收縮狀態(tài)為止。
2. 3. 2 正確使用藥物 縮宮素類［縮宮素、卡貝縮宮素( 巧特欣) ］、腦垂體后葉素、前列腺素類［PGEF2a: 卡前列素氨丁三醇( 欣母沛) 、卡前列甲酯( 卡孕栓) ; PGE2: 米索前列醇］、人重組活化因子 Ⅶa。
2. 3. 3 正確選擇手術(shù) 保守治療: 宮腔填塞、SOS Bakri 填塞球( 子宮填塞球囊導(dǎo)管) 、避孕套和醫(yī)用手套注入生理鹽水后扎緊開口，填入宮腔。保守手術(shù): 保留子宮，保留生育機(jī)能，結(jié)扎子宮動(dòng)脈上行支、髂內(nèi)動(dòng)脈、背帶式縫合術(shù)( B －Lynch 縫合) 、方塊式縫合術(shù)( Cho 縫合術(shù)) 、平行垂直壓迫縫合術(shù)( Hwu 縫合術(shù)) 、子宮動(dòng)脈栓塞( 介入治療) 、根治手術(shù): 多子女，無生育要求，宜早期決定做子宮切除。有軟產(chǎn)道撕傷和剖宮產(chǎn)撕傷者最好做子宮全切。
3 應(yīng)當(dāng)注意和警惕的問題
3. 1 積極處理第三產(chǎn)程 經(jīng)過 6000 例大樣本的研究顯示，積極處理第三產(chǎn)程是防控產(chǎn)后出血的關(guān)鍵，應(yīng)當(dāng)注意以下三點(diǎn): ( 1) 分娩后立即使用縮宮素。( 2) 早期斷臍。( 3)在子宮收縮時(shí)牽拉臍帶［10］。
3. 2 注意要點(diǎn)
3. 2. 1 血液指標(biāo) 產(chǎn)前必須做全血細(xì)胞計(jì)數(shù)( completeblood count，CBC) ，并有 CBC 的結(jié)果。警惕貧血的患者，及早干預(yù)，血紅蛋白低于 100 ～ 105 g /L 的患者，妊娠結(jié)局不良。產(chǎn)后出血早期血紅蛋白值不反映失血量。注意識(shí)別罕見的血小板減少。應(yīng)當(dāng)做凝血機(jī)能檢測(cè)。產(chǎn)前進(jìn)行鑒定血型和抗體篩查試驗(yàn)，尤其是 Rh 血型也是必需的。
3. 2. 2 適時(shí)轉(zhuǎn)診 對(duì)有產(chǎn)后出血的高?；颊?，包括嚴(yán)重的產(chǎn)后出血，前置胎盤，胎盤植入的可能，前次剖宮產(chǎn)，已知的凝血功能障礙，或嚴(yán)重的血小板減少癥在產(chǎn)前應(yīng)當(dāng)交叉配血 2 ～ 6U，還應(yīng)備血小板，對(duì)于基層醫(yī)院最好轉(zhuǎn)診。
3. 2. 3 治療注意 復(fù)蘇和處理產(chǎn)后出血，抗休克; 鑒別和處理引起產(chǎn)后出血的原因，對(duì)于產(chǎn)后出血的救治十分重要。產(chǎn)后出血的液體復(fù)蘇要謹(jǐn)慎，應(yīng)當(dāng)注意的問題是產(chǎn)后出血量和速度低估; 妊娠期良好的機(jī)體狀況和血容量的增多對(duì)最初的出血代償好; 復(fù)蘇掌握不好，可能引發(fā)肺水腫; 體內(nèi)血液動(dòng)力學(xué)障礙。
4 嚴(yán)重產(chǎn)科出血的處理的步驟
4. 1 成立搶救小組 呼喚有經(jīng)驗(yàn)的工作人員到場(chǎng)( 產(chǎn)科醫(yī)師、麻醉師、熟練的助產(chǎn)師或護(hù)師是必不可少的) ; 告知血庫(kù)和血液學(xué)家，交叉配血，6 個(gè)單位的壓縮紅細(xì)胞; 血液制品的及時(shí)提供是至關(guān)重要的; 查全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、凝血機(jī)能、尿素氮和肌酐、電解質(zhì); 指定有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士記錄生命體征、尿量、管理液體和藥物等關(guān)鍵信息和時(shí)間; 確保手術(shù)室的可用性和有經(jīng)驗(yàn)的手術(shù)醫(yī)師待命［11］。
4. 2 復(fù)蘇 面罩給氧; 建立兩條靜脈通路; 用生理鹽水和乳酸林格氏液快速補(bǔ)液; 輸注適量的壓縮紅細(xì)胞和血漿。
4. 3 注意凝血物質(zhì) 凝血機(jī)能篩查( 國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值，活化部分凝血活酶時(shí)間) 如纖維蛋白原、凝血酶時(shí)間、血涂片、D-二聚體; 凝血機(jī)能異常和多處滲血可給予 FFP; 出血仍在繼續(xù)，凝血試驗(yàn)結(jié)果沒有糾正，給冷沉淀; 血小板計(jì)數(shù)小于 50 × 109 / L 和繼續(xù)出血，給濃縮血小板; 手術(shù)治療前使用冷沉淀和血小板。
4. 4 評(píng)價(jià) 監(jiān)測(cè)脈搏、血壓、血?dú)鉅顟B(tài)和酸堿狀態(tài)，有條件可以監(jiān)測(cè)中心靜脈壓; 留置導(dǎo)尿管測(cè)量尿量; 定期檢測(cè)全血細(xì)胞計(jì)數(shù)和凝血試驗(yàn)，以指導(dǎo)治療性成分輸血。
4. 5 查找出血的原因 胎兒和胎盤娩出前或后，有無胎盤早剝、胎盤低置; 產(chǎn)后有無使用縮宮素、前列腺素等; 檢查有無胎盤殘留，探查子宮腔，檢查子宮的外形; 檢查宮頸和陰道等有無軟產(chǎn)道損傷，出血應(yīng)結(jié)扎血管; 控制子宮血液供應(yīng)［即結(jié)扎子宮，卵巢，和( 或) 髂內(nèi)動(dòng)脈］; 子宮體縫合( 各種術(shù)式) ; 考慮動(dòng)脈栓塞; 考慮子宮切除術(shù)。尤其在處理軟產(chǎn)道損傷時(shí)，密切注意觀察產(chǎn)婦的生命體征。
5 藥物治療: 可供預(yù)防和控制產(chǎn)后出血的宮縮劑
5. 1 縮宮素類
5. 1. 1 縮宮素 多肽類激素子宮收縮藥是體內(nèi)自然產(chǎn)生的物質(zhì)，作用符合生理; 但受體位點(diǎn)飽和后，增加藥物劑量無作用，大劑量的藥物可導(dǎo)致水中毒。多在胎兒娩出后使用。臨床上主要用于引產(chǎn)、產(chǎn)前子宮收縮無力、產(chǎn)后出血和子宮復(fù)舊不全。肌注劑量 20U/次、用縮宮素 10 ～ 20U 加入500mL 輸液中靜脈點(diǎn)滴，可能比小劑量靜脈推注更安全。5. 1. 2 卡貝縮宮素( 巧特欣，carbotocin) 一種長(zhǎng)效的縮宮素，合成的具有激動(dòng)劑性質(zhì)的九肽類似物。不論是靜脈注射還是肌肉注射后，子宮迅速收縮，可在 2min 內(nèi)達(dá)到一個(gè)明確強(qiáng)度。用于選擇性硬膜外或腰麻下剖宮產(chǎn)術(shù)后，以預(yù)防子宮收縮乏力和產(chǎn)后出血。剖宮產(chǎn)術(shù)嬰兒娩出后，100μg ( 1 mL) 緩慢地在 1min 內(nèi)一次性靜脈注射。對(duì)于急診剖宮產(chǎn)、經(jīng)典剖宮產(chǎn)、硬膜外或脊髓麻醉的其它麻醉下的剖宮產(chǎn)或產(chǎn)婦有明顯的心臟病、高血壓史、已知的凝血疾病或肝、腎和內(nèi)分泌疾病( 不包括妊娠糖尿病) 的情況使用卡貝縮宮素還沒有進(jìn)行研究。經(jīng)陰道分娩后給予卡貝縮宮素治療也沒進(jìn)行適當(dāng)?shù)难芯?，其劑量還未確定。
5. 2 腦垂體后葉素 小劑量可增強(qiáng)妊娠末期子宮的節(jié)律性收縮，控制產(chǎn)后出血，肌注每次 5 ～ 10U。極量為每次20U、在胎兒前肩娩出后立即靜注 10U。本品所含的抗利尿激素具抗利尿和升壓作用，臨床選用應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎。如出現(xiàn)面色蒼白、出汗、心悸、胸悶、腹痛、過敏性休克等，應(yīng)立即停藥。高血壓、冠狀動(dòng)脈疾病、心力衰竭、肺源性心臟病患者忌用。
5. 3 前列腺素類
5. 3. 1 PGEF2a 的衍生物
5. 3. 1. 1 卡前列素氨丁三醇注射液( hemabate、欣母沛、15-甲基前列腺素 F2α) 已發(fā)現(xiàn)卡前列素能控制 86% 其他方法無效的出血。起始劑量為 250μg，深部肌肉注射或?qū)m體注射。73% 病例單次注射即有反應(yīng)。個(gè)別病例由專職醫(yī)師根據(jù)病情而定，間隔 15 ～ 90min 多次注射，總劑量不得超過2mg( 8 次劑量) 。卡前列素?zé)o效時(shí)，通常是存在絨毛羊膜炎、急性盆腔炎的患者。當(dāng)患者有哮喘、高血壓、活動(dòng)性心肺腎肝疾病時(shí)，使用此藥要小心。10% 的患者可能會(huì)發(fā)生惡心、嘔吐、腹瀉、高血壓、頭痛、潮紅或發(fā)熱等副反應(yīng)。
5. 3. 1. 2 卡前列甲酯［carboprost methylate suppositories，消旋( 5z，9α，11α，13E，15S) -9，11，15-三羥基-15-甲基前列腺素-5，13-二烯-1-酸甲酯、卡孕栓］ 胎兒娩出后，立即 1 枚( 1mg) 放入陰道，貼附于陰道前壁下 1 /3 處，約 2min 起效。對(duì)子宮平滑肌具有較強(qiáng)的收縮作用，前置胎盤及異位妊娠，急性盆腔感染，胃潰瘍，哮喘及嚴(yán)重過敏體質(zhì)，青光眼患者禁用。糖尿病，高血壓及嚴(yán)重心、肝、腎功能不全者慎用。
5. 3. 2 前列腺素 E2 的衍生物 米索前列醇片( misoprostoltablets) 可使子宮頸纖維組織軟化，也可引起子宮平滑肌收縮，起到預(yù)防產(chǎn)后出血的作用。胎兒娩出，200 μg 舌下含化，150 s 起效，口服給藥方便，吸收好，見效快，給藥 15 min內(nèi)，血漿活性代謝產(chǎn)物米索前列醇酸水平達(dá)峰值，首次活性代謝的半衰期約為 20 ～ 40 min，以后的半衰期約為 90s。使用前列腺素類藥物禁忌者，包括青光眼、哮喘及過敏體質(zhì)者，心、肝、腎疾病患者及腎上腺皮質(zhì)功能不全者，帶宮內(nèi)節(jié)育器妊娠和懷疑異位妊娠者。該藥便宜、穩(wěn)定，不需低溫保存，也較為安全。米索前列醇作為產(chǎn)后出血治療的第三線藥物。在某些情況下使用縮宮素對(duì)產(chǎn)后出血不可行時(shí)，米索前列醇是一個(gè)合適的選擇［12］。5. 4 益母草注射液 中藥制劑，經(jīng)過全國(guó)多中心研究益母草注射液聯(lián)合縮宮素對(duì)預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)后出血具有一定的價(jià)值，胎兒娩出后，宮體同時(shí)注射益母草注射液 1mL( 20mg) ，縮宮素( 10U) ，可明顯預(yù)防產(chǎn)后出血的發(fā)生，且藥物安全性好［13］。
5. 5 葡萄糖酸鈣 鈣離子是平滑肌收縮的必需離子，能增加子宮平滑肌敏感性，減少縮宮素用量; 胎兒娩出后，子宮收縮欠佳時(shí)，葡萄糖酸鈣10 mL 緩慢靜脈推注，Ca2 + 也是凝血因子Ⅳ，有多個(gè)外源性凝血環(huán)節(jié)上的促凝作用，可以維持神經(jīng)肌肉興奮的作用，胎盤娩出后促進(jìn)子宮胎盤床血竇的關(guān)閉和血栓形成［14］。
5. 6 人重組活化因子Ⅶa 靜脈注射的劑量通常是在50 ～ 100mg /kg，每隔 2h1 次，直至達(dá)到止血效果。給藥達(dá)到止血效果大約 10 ～ 40min。對(duì)于凝血因子異常的特殊產(chǎn)后出血有效。
5. 7 麥角生物堿 市場(chǎng)無藥?？s宮素為首選藥物，其他藥物是在縮宮素應(yīng)用無效，產(chǎn)后出血難以控制時(shí)應(yīng)用，高?；颊呖梢灶A(yù)防性應(yīng)用。
6 保守治療
6. 1 按摩 子宮按摩可以壓迫子宮肌層的血管并刺激宮縮?？梢砸皇种萌腙幍纼?nèi)，把宮體推向上，另一手放在子宮上，將子宮壓向陰道內(nèi)的手。也可以用手在腹部按摩子宮底和子宮體。應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持，我科曾有患者按摩 3h 后子宮開始收縮。
6. 2 宮腔填塞 紗條應(yīng)當(dāng)早進(jìn)行，病情危重時(shí)效果不佳。紗布大小為長(zhǎng) 1 ～ 1. 5m，寬 4 ～ 5cm，4 ～ 6 層厚。經(jīng)消毒后，術(shù)者用手在腹部固定宮底，另手或用卵圓鉗將紗布條送入宮腔內(nèi)，紗布條必須自宮底開始自內(nèi)而外塞緊。經(jīng)抗休克處理后，病情改善，24 ～ 48h 后緩慢抽出紗條，抽出前應(yīng)先用宮縮劑。
6. 3 SOS Bakri 填塞球( 子宮填塞球囊導(dǎo)管) 為保守性治療產(chǎn)后出血的硅膠球氣囊裝置，容易取放，在其他保守治療措施失敗的情況下，發(fā)揮壓迫宮壁止血作用，導(dǎo)管前端有開口能夠監(jiān)測(cè)宮內(nèi)出血。在低資源環(huán)境，避孕套和醫(yī)用手套注入生理鹽水后扎緊開口，填入宮腔已被成功地用于控制出血。
7 手術(shù)治療
手術(shù)治療根據(jù)具體情況，如果處于基層，缺乏有經(jīng)驗(yàn)的手術(shù)醫(yī)師，最好填塞后，及時(shí)轉(zhuǎn)診，以免延誤治療。
7. 1 保守手術(shù) 保留子宮，保留生育機(jī)能7. 1. 1 子宮動(dòng)脈結(jié)扎 陰道分娩出血時(shí)，用兩把組織鉗鉗夾宮頸前后唇并向下牽引，于宮頸兩側(cè)上端用可吸收線縫扎雙側(cè)壁，進(jìn)針深度約 0. 5cm，若無效，則應(yīng)迅速開腹。與剖宮產(chǎn)出血相同處理，結(jié)扎兩側(cè)子宮動(dòng)脈上行支，即在宮頸內(nèi)口平面，觸診無輸尿管，縫扎宮頸側(cè)壁，進(jìn)入宮頸組織約1cm。7. 1. 2 髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎 于兩側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈起始點(diǎn)，以 7 號(hào)絲線結(jié)扎，在剖宮產(chǎn)時(shí)易于施行。
7. 1. 3 背帶式縫合術(shù)( B-Lynch 縫合) 將子宮托出腹腔，下推膀胱腹膜反折進(jìn)一步暴露子宮下段，從右側(cè)子宮切口下緣 2 ～ 3 cm，宮體內(nèi)側(cè) 3cm 處進(jìn)針，經(jīng)宮腔至距切口上緣2 ～ 3 cm，子宮內(nèi)側(cè) 4 cm 出針，然后經(jīng)距宮角約 3 ～ 4 cm，將縫線垂直經(jīng)宮底繞向子宮后壁，于前壁進(jìn)針進(jìn)入宮腔橫向至左側(cè)后壁與右側(cè)進(jìn)針，出針后縫線垂直經(jīng)過宮底至子宮前壁，收緊兩根縫線，檢查無出血即打結(jié)。再關(guān)閉子宮切口［15］。
7. 1. 4 方塊式縫合術(shù)( Cho 縫合術(shù)) 子宮出血嚴(yán)重處進(jìn)針，子宮壁全層貫穿縫合，在第一個(gè)進(jìn)針點(diǎn)一側(cè) 2 ～ 3 cm，從子宮后壁到前壁貫穿縫合; 然后再第二、三進(jìn)針點(diǎn)一側(cè)2 ～ 3cm，從子宮前壁到后壁貫穿縫合; 組成方形，然后打結(jié)。宮縮乏力時(shí)，從宮底到子宮下段行 4 ～ 5 個(gè)縫合; 胎盤粘連時(shí)需要在胎盤剝離面做 2 ～ 3 個(gè)縫合; 前置胎盤剝離面出血，縫合之前應(yīng)下推膀胱。子宮放回腹腔若正常即逐層關(guān)腹［16］。
7. 1. 5 平行垂直壓迫縫合術(shù)( Hwu 縫合術(shù)) 前置胎盤或胎盤粘連的子宮下段胎盤剝離面出血，下推膀胱腹膜反折進(jìn)一步暴露子宮下段，在宮頸內(nèi)口上 2 ～ 3 cm，右側(cè)緣內(nèi)側(cè)3 cm 處由子宮下段前壁向?qū)m腔進(jìn)針，再?gòu)淖訉m下段后壁距宮頸口 2 ～ 3 cm 進(jìn)針，不穿透子宮后壁，針于子宮后壁肌層中，距宮頸口 3 ～ 4 cm 處出針，從子宮下段前壁切口下緣2 ～ 3 cm由宮腔向外出針; 左右兩側(cè)平行，分別打結(jié)。常規(guī)關(guān)閉子宮切口［17］。
7. 1. 6 子宮動(dòng)脈栓塞( 介入治療) 已經(jīng)成為控制產(chǎn)后出血的最佳治療方法之一，應(yīng)用于重度產(chǎn)后出血具有止血快、療效確切、手術(shù)時(shí)間短、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)。對(duì)醫(yī)生的要求比較高。術(shù)中應(yīng)當(dāng)注意，行雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈前干栓塞即可。尋找既要止血，也要避免正常組織的過度壞死，降低并發(fā)癥的發(fā)生，尤其是子宮、卵巢壞死發(fā)生的平衡點(diǎn)。栓塞劑選擇的首要原則，最好是能降解，可為子宮動(dòng)脈復(fù)通創(chuàng)造條件; 栓塞劑顆粒大小適宜，避免栓塞后子宮血管交通支被完全栓塞; 做血管網(wǎng)式栓塞而不是血管的點(diǎn)狀栓塞。因此，直徑1 ～ 3mm大小的明膠海綿顆粒是產(chǎn)后出血首選的栓塞材料，在栓塞前灌注 2 /3 量的廣譜高效抗生素［如頭孢他啶 ( 復(fù)達(dá)欣，ceftazidime，fortum) 2. 0g］，余下的 1 /3 量抗生素加入栓塞劑中，栓塞可取得較好的療效［18］。7. 2 根治手術(shù) 多子女，無生育要求者，宜早期決定做子宮切除。對(duì)于挽救生命，出血在 2000mL 以上，有手術(shù)條件，無法后送的，應(yīng)考慮子宮切除。有軟產(chǎn)道撕傷和剖宮產(chǎn)撕傷者最好做子宮全切。