01研究背景
全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）和圍手術(shù)期技術(shù)的持續(xù)改進(jìn)，使其能夠轉(zhuǎn)移到適合患者的非臥床環(huán)境。成功的非臥床TKA取決于手術(shù)和麻醉相關(guān)的疼痛和副作用最小從而加速恢復(fù)。局部麻醉藥是多模式疼痛管理的核心組成部分，該模式旨在減輕術(shù)后疼痛，減少副作用，以促進(jìn)康復(fù)。然而，傳統(tǒng)的局部麻醉藥受到鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間短的限制。布比卡因脂質(zhì)體（LB）可延長(zhǎng)布比卡因的局部釋放時(shí)間，從而延長(zhǎng)局部疼痛控制的持續(xù)時(shí)間。LB局部浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛（LIA）通常安全且耐受性良好，可延長(zhǎng)術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間，從而改善疼痛管理并減少阿片類(lèi)藥物的需求。
PILLAR研究（一項(xiàng)4期、多中心、隨機(jī)、雙盲、平行對(duì)照試驗(yàn)，NCT02713490）的目的為評(píng)估在TKA患者中使用和不使用LB的局部浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛的療效和安全性。前期研究結(jié)果表明，與無(wú)LB的LIA相比，布比卡因脂質(zhì)體局部浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛在12-48h的疼痛評(píng)分、0-48h和0-72h（或出院）的阿片類(lèi)藥物消耗、48-72h無(wú)阿片類(lèi)物質(zhì)患者的比例（或出院時(shí)）以及48h內(nèi)首次搶救阿片類(lèi)藥物的時(shí)間具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義和臨床意義的改善。
本篇研究表明與單獨(dú)使用鹽酸布比卡因相比，布比卡因脂質(zhì)體266mg聯(lián)合鹽酸布比卡因顯著降低阿片類(lèi)藥物需求和疼痛強(qiáng)度，并顯著改善全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后0-24h的滿意度和出院準(zhǔn)備度。對(duì)需要提前出院的患者比較適用布比卡因脂質(zhì)體聯(lián)合鹽酸布比卡因進(jìn)行局部浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛。
02研究方法
2.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)
1）納入標(biāo)準(zhǔn)：
擬行退行性膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎在脊髓麻醉下進(jìn)行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TAK）的成年患者；
男性或女性；
ASA 分級(jí)為Ⅰ-Ⅲ級(jí)。
2）排除標(biāo)準(zhǔn)：
妊娠期患者；
嚴(yán)重腎或肝損害、合并可能影響術(shù)后康復(fù)的合并癥；
BMI>44 kg/m2。
2.2 分組方式將139例退行性膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎在脊髓麻醉下進(jìn)行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TAK）的成年患者隨機(jī)分為布比卡因脂質(zhì)體組和對(duì)照組，兩組患者均采用標(biāo)準(zhǔn)鎮(zhèn)痛方案。骨水泥注入前后給予試驗(yàn)藥物：
布比卡因脂質(zhì)體組（n=70）：布比卡因脂質(zhì)體266mg/20mL +0.5%鹽酸布比卡因20mL（每次注射1-1.5ml）；
對(duì)照組（n=69）：?jiǎn)为?dú)使用0.5%鹽酸布比卡因20mL；
2.3 標(biāo)準(zhǔn)鎮(zhèn)痛方案
術(shù)前：4 小時(shí)內(nèi)均使用對(duì)乙酰氨基酚1000mg、塞來(lái)昔布200mg和普瑞巴林300mg和靜脈注射氨甲環(huán)酸1000mg；
術(shù)中：芬太尼或芬太尼類(lèi)似物；
術(shù)后：口服對(duì)乙酰氨基酚（975-1000mg/8h，最大3000mg/d）,口服塞來(lái)昔布(200mg/12h)，直至出院。可根據(jù)需要口服救援性阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥速釋羥考酮（根據(jù)需要每10mg/4 h），若不能口服藥物，可靜脈注射嗎啡2.5-5mg或氫嗎啡酮0.5-1mg。
2.4 觀察指標(biāo)
1）術(shù)后24h內(nèi)無(wú)阿片類(lèi)治療的患者比例；
2）術(shù)后阿片類(lèi)藥物總消耗量（口服嗎啡mg當(dāng)量換算）；
3）VAS疼痛評(píng)分的曲線下面積（AUC0-24）；
4）對(duì)疼痛治療滿意的患者比例（滿意度是使用鎮(zhèn)痛總體益處評(píng)分問(wèn)卷的滿意度域來(lái)衡量的：“您在過(guò)去24小時(shí)內(nèi)對(duì)疼痛治療的滿意度如何？”[0=不滿意，4=非常滿意]）
5）符合MPDSS標(biāo)準(zhǔn)出院患者的比例，下床活動(dòng)、起立行走試驗(yàn)的比例。
2.5 統(tǒng)計(jì)分析方法采用CMH檢驗(yàn)分析無(wú)阿片類(lèi)使用患者的比例；采用方差分析分析AUC0-24、0-24h的阿片類(lèi)藥物總消耗量、起立行走試驗(yàn)的比例；使用logistic回歸分析患者滿意度、術(shù)后12小時(shí)內(nèi)出院準(zhǔn)備就緒的患者百分比以及MPDSS評(píng)分為2的患者百分比；使用描述性統(tǒng)計(jì)不良事件發(fā)生率。
03研究結(jié)果
3.1 患者一般資料
患者一般資料顯示：
患者平均年齡為66歲，59.0%為女性，87.8%為白人。
大多數(shù)患者為ASA分級(jí)Ⅱ級(jí)（61.2%）或Ⅲ級(jí)（35.3%），平均VAS評(píng)分為1.90[范圍0-10]。 平均手術(shù)時(shí)間為1.5小時(shí)[范圍0.6-3.4]，分別有84.2%和44.6%的患者使用止血帶和引流管。
術(shù)中最常用的藥物是芬太尼（63.3%），其次是枸櫞酸芬太尼（1.4%）。
表1 患者基本資料
3.2 24小時(shí)內(nèi)療效數(shù)據(jù)
與對(duì)照組相比，布比卡因脂質(zhì)體組在術(shù)后24h內(nèi)需要阿片類(lèi)藥物補(bǔ)救治療的比例降低了16%（17.1% vs 1.4%；RR=0.085；95%[CI] 0.011-0.633）;在需要阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛的患者中，布比卡因脂質(zhì)體組顯著減少了術(shù)后0-24h的阿片類(lèi)藥物總消耗（3.5mg vs 38.5mg，P=0.0009），術(shù)后24h內(nèi)阿片類(lèi)藥物用量節(jié)儉比例高達(dá)91%；布比卡因脂質(zhì)體組在術(shù)后24h內(nèi)的疼痛強(qiáng)度顯著降低（AUC0-24, 98.5 vs 121.6，P=0.0142），整體疼痛強(qiáng)度降低了19%。
圖1 術(shù)后阿片類(lèi)藥物需求和疼痛評(píng)分 布比卡因脂質(zhì)體組術(shù)后12h內(nèi)患者出院準(zhǔn)備率明顯高于對(duì)照組（42.9% vs 27.5%，P=0.0499）;布比卡因脂質(zhì)體組的患者對(duì)疼痛治療感到滿意比例顯著高于對(duì)照組（84.6% vs 69.2%，P=0.0306）。
圖2 患者(A)術(shù)后12小時(shí)內(nèi)出院比例 和(B)疼痛滿意度 術(shù)后24小時(shí)內(nèi)，布比卡因脂質(zhì)體組行走評(píng)分為2分（2=步態(tài)穩(wěn)定/無(wú)頭暈）的患者占比為42.9%，對(duì)照組為52.2%，兩組之間無(wú)顯著差異（P=0.3143）。在起立行走試驗(yàn)中，兩組間無(wú)顯著差異（77.0s vs 65.6s；P=0.3964）。
3.3 24小時(shí)內(nèi)安全性數(shù)據(jù)
安全性數(shù)據(jù)顯示：
布比卡因脂質(zhì)體組治療后出現(xiàn)的AE（TEAE）發(fā)生率為45.7%，對(duì)照組為43.5%，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
無(wú)因TEAE而停止給藥的患者，也為嚴(yán)重不良事件。
最常見(jiàn)的TEAE是惡心、頭暈和嘔吐。
表2 術(shù)后24小時(shí)內(nèi)TEAEs 發(fā)生率
04研究結(jié)論
在接受全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者中，布比卡因脂質(zhì)體266 mg/20 mL聯(lián)合0.5%鹽酸布比卡因20 mL用于局部浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛，降低術(shù)后24h內(nèi)的19%疼痛強(qiáng)度，減少阿片類(lèi)藥物的需求高達(dá)91%，提高患者滿意度，并在術(shù)后24h內(nèi)提高準(zhǔn)備出院的患者比例。手術(shù)后的這些早期改善在非臥床TKA環(huán)境中可能特別重要，并且在需要阿片類(lèi)藥物保留臨床策略的情況下尤其重要。
01本研究的意義
早期預(yù)后可使患者早日下床活動(dòng)和功能性鍛煉，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）為創(chuàng)傷性較大手術(shù)并產(chǎn)生重度疼痛，所以影響患者的早期預(yù)后，多模式鎮(zhèn)痛采用不同藥物進(jìn)行鎮(zhèn)痛例如NSAIDS藥物和對(duì)乙酰氨基酚，從而減少阿片類(lèi)藥物的使用。成功的非臥床TKA取決于手術(shù)和麻醉相關(guān)的疼痛和副作用最小從而加速恢復(fù)。局部麻醉藥是多模式疼痛管理的核心組成部分，該模式旨在減輕術(shù)后疼痛，減少副作用，以促進(jìn)康復(fù)。然而，傳統(tǒng)的局部麻醉藥受到鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間短的限制。布比卡因脂質(zhì)體（LB）可延長(zhǎng)布比卡因的局部釋放時(shí)間，從而延長(zhǎng)局部疼痛控制的持續(xù)時(shí)間，研究表明可持續(xù)72h。LB局部浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛（LIA）通常安全且耐受性良好，可延長(zhǎng)術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間，從而改善疼痛管理并減少阿片類(lèi)藥物的需求。布比卡因脂質(zhì)體在發(fā)揮作用時(shí)逐漸釋放可緩解全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后的疼痛。
02后續(xù)研究空間
增加樣本量；
可增加觀察指標(biāo)（例如24h內(nèi)的觀察指標(biāo)）；
可研究單獨(dú)布比卡因脂質(zhì)體對(duì)比0.5%鹽酸布比卡因在手術(shù)患者中的研究；
可研究不同稀釋濃度的布比卡因脂質(zhì)體局部浸潤(rùn)用于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)早期預(yù)后的影響。