當射血分數(shù)降低的心力衰竭（HFrEF）或射血分數(shù)保留的心力衰竭（HFpEF）合并房顫時，該如何處理，Circulation發(fā)表的綜述給出解答。

十大要點

1.50%以上的HFpEF/HFrEF患者會發(fā)生房顫，具有重要的預(yù)后和功能意義。

2.盡管房顫和心衰常常合并存在，但關(guān)于HFpEF/HFrEF合并房顫的許多基本問題，現(xiàn)有的病理生理學(xué)知識和臨床試驗證據(jù)仍無法解答。在HFrEF患者中，房顫通常發(fā)生在以下兩種情況下：心動過速介導(dǎo)的心肌病或心肌病引起的繼發(fā)性房顫。

3.如果心動過速性心肌病患者進行了藥物治療和心率控制后，仍存在心衰癥狀，則應(yīng)使用抗心律失常藥物或?qū)Ч芟趤砜刂菩穆伞?dǎo)管消融仍然是維持竇性心律最有效的措施。

4.對于合并HFrEF的繼發(fā)性房顫患者，如果進行藥物治療后，仍有持續(xù)癥狀，則導(dǎo)管消融與改善功能結(jié)局相關(guān)，有關(guān)死亡率降低的數(shù)據(jù)相互矛盾。

5.在合并陣發(fā)性房顫的HFrEF患者中，β受體阻滯劑仍有效。在合并永久性房顫的HFrEF患者中β受體阻滯劑或可降低心率控制的療效。

6.所有合并房顫的心衰患者均應(yīng)使用直接口服抗凝劑（DOACs）而非抗血小板藥物進行抗栓治療。

7.對于合并房顫的HFrEF患者，如果心率控制非常難，且并未選擇肺靜脈隔離，則應(yīng)進行房室結(jié)消融和心臟再同步化治療（CRT）。對于進行CRT治療的寬QRS波心動過速患者，房室結(jié)消融或有助于優(yōu)化CRT治療。

8.房顫可引起心房二尖瓣反流和三尖瓣反流。對于新近發(fā)作的房顫，心律控制或有助于減少反流。

9.HFpEF與心房順應(yīng)性降低、心房心肌病和進行性房顫高風險相關(guān)。許多癥狀性房顫患者和射血分數(shù)保留患者有隱匿性HFpEF，這種情況經(jīng)常不被識別，是除房顫外其他癥狀的獨立預(yù)測因素。

10. 目前尚無證據(jù)證實，導(dǎo)管消融在HFpEF合并房顫患者中的療效如何，尚需專門的隨機對照試驗驗證。

房顫血流動力學(xué)和左房功能與心衰的關(guān)系

房顫經(jīng)常與不良左心房重構(gòu)相關(guān)，或反映潛在的左心房心肌病過程（在心衰對左心室的病理學(xué)影響以外）。左房功能障礙和房顫與心衰相關(guān)的血流動力學(xué)機制，如圖1所示。

圖1 左房功能障礙和房顫與心衰相關(guān)的血流動力學(xué)機制

HFrEF合并房顫的治療

1.一般治療

HFrEF患者的新發(fā)房顫與心衰住院和死亡風險相關(guān)，甚至會高于已知合并永久性房顫的HFrEF患者。這提示新發(fā)房顫或與心衰和容量狀態(tài)惡化相關(guān)。利尿劑可改善充血患者的血流動力學(xué)狀態(tài)，改善患者的心房功能。動態(tài)的容量管理可降低心衰住院風險，但對房顫的影響尚未明確。

在HFrEF合并房顫的患者中，減重或有助于降低房顫復(fù)發(fā)，但尚缺乏專門的隨機試驗驗證。

通常來講，運動減少和久坐與房顫風險增加相關(guān)。HF-ACTION試驗提示，HFrEF患者進行運動可改善生活質(zhì)量、運動耐受性和功能狀態(tài)，但對之后的房顫風險無影響。

觀察性研究顯示，睡眠呼吸暫停與房顫相關(guān)。睡眠呼吸暫停通常還與HFrEF患者的血流動力學(xué)紊亂程度相關(guān)。然而，目前尚無支持治療睡眠呼吸暫停以預(yù)防或治療HFrEF合并房顫的隨機試驗證據(jù)。

酒精可導(dǎo)致一種特殊類型的擴張型心肌病的發(fā)生；因此無論患者的房顫狀態(tài)如何，均建議戒酒。

2.HFrEF合并繼發(fā)性房顫的藥物治療

（1）β受體阻滯劑

盡管β受體阻滯劑可使HFrEF患者的死亡率降低約35%，但在合并房顫的HFrEF患者中似乎無顯著獲益。薈萃分析（18254例，3066例房顫患者）顯示，β受體阻滯劑僅降低了竇性心律患者的死亡率和心衰住院率，但房顫患者沒有獲益。

然而，隨機對照試驗并未納入快速性房顫患者，因此將β受體阻滯劑作為合并快速性房顫的HFrEF患者心室率控制的一線用藥是合理的。

基于一些事后分析結(jié)果，有理由認為，低劑量或高劑量β受體阻滯劑在合并永久性房顫的HFrEF患者的心率控制中同樣有效。

女性患者或可在降低劑量的藥物中獲得相似的療效。

圖2 根據(jù)基線時的房顫狀態(tài)對HFrEF進行最佳藥物管理和節(jié)律控制

（2）地高辛

對于不能耐受β受體阻滯劑起始治療或向上滴定的快速性陣發(fā)性房顫和永久性房顫患者，或可應(yīng)用地高辛進行治療，其可減緩房室結(jié)傳導(dǎo)速度，且無負性肌力作用。地高辛可降低HFrEF患者因心衰住院的風險，且對死亡率無影響。

在進行心率控制時，為避免死亡率增加，應(yīng)避免應(yīng)用地高辛的最小有效劑量（≥1.2 ng/ml）。

（3）腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)（RAAS）抑制劑

在HFrEF患者中，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）可降低房顫發(fā)生率。

與ACEI/ARB相比，血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）的療效或更佳，是合并房顫的癥狀性HFrEF的首選治療方案。

無論HFrEF患者的房顫狀態(tài)如何，鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（MRA）均可降低患者的死亡率，也可降低HFrEF患者發(fā)生房顫的風險。

（4）鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2（SGLT2）抑制劑

無論房顫狀態(tài)如何，SGLT2抑制劑均可使HFrEF患者獲益（改善癥狀、心衰住院和死亡風險）。一項薈萃分析顯示，SGLT2抑制劑或可降低房顫發(fā)生率。但尚需進一步研究來探究SGLT2抑制劑對房顫合并HFrEF患者的影響。

3.抗凝治療

在合并房顫的HFrEF患者中，血栓栓塞風險更高，更需要進行抗凝治療，但在這種情況下CHADS?-VASC評分的鑒別價值有限。

與華法林相比，DOACs的出血風險低、使用方便，可更顯著地降低患者的卒中及全因死亡風險，可作為優(yōu)選的藥物治療方案。

4.藥物復(fù)律

藥物復(fù)律不是合并繼發(fā)性房顫的HFrEF患者的一線治療策略。薈萃分析表明，與心率控制相比，應(yīng)用藥物進行節(jié)律控制不能改善心衰住院率或死亡率。

如果HFrEF患者進行藥物復(fù)律，則以胺碘酮為主，其在很大程度上對生存率沒有影響。然而，SCD-HeFT試驗顯示，在NYHA III級的HFrEF亞組患者中，胺碘酮或可增加死亡率?？傮w而言，藥物復(fù)律或可減弱HFrEF患者耐受指南導(dǎo)向藥物治療的能力。

多非利特是一種可用于HFrEF患者的抗心律失常藥物。在HFrEF患者中，其比胺碘酮在血流動力學(xué)上的耐受性更好，但發(fā)生多形性室性心動過速的風險更大，應(yīng)密切監(jiān)測。

索他洛爾及Ⅰa類和Ⅰc類抗心律失常藥具有負性變力作用，不應(yīng)用于HFrEF。

5.導(dǎo)管消融

在維持竇性心律方面，導(dǎo)管消融較藥物復(fù)律更有效。ESC最新指南指出，如果首選節(jié)律控制，且患者愿意進行導(dǎo)管消融，則導(dǎo)管消融適用于HFrEF合并房顫患者（首次復(fù)律Ⅰ類推薦；應(yīng)用抗心律失常藥物失敗后ⅡA類推薦）。

6.房室結(jié)消融和雙心室起搏

對于合并房顫的HFrEF患者，如果心率控制較難，且不能選擇肺靜脈隔離，則應(yīng)進行房室結(jié)消融和CRT。

對于進行CRT治療的寬QRS波心動過速患者，房室結(jié)消融或有助于優(yōu)化CRT治療。

7.心動過速性心肌病的心律控制

在心動過速性心肌病患者中，尚沒有與節(jié)律控制相關(guān)的大型隨機對照研究來指導(dǎo)治療，許多患者可通過控制心率和標準藥物治療得以改善。

研究提示，房顫消融或為心動過速性心肌病治療最為有效的措施，且或?qū)π穆士刂凭哂性隽揩@益，但仍需研究證實其是否可作為一線治療策略。

對于不希望進行侵入性治療的患者，可考慮胺碘酮診斷/治療性試驗，患者對胺碘酮的反應(yīng)或有助于指導(dǎo)后續(xù)治療策略。

對于維持竇律可能性較低或節(jié)律控制失敗/療效下降的患者，房室結(jié)消融術(shù)可作為二線治療選擇。對于同時具有房室結(jié)消融術(shù)或房顫消融適應(yīng)證的患者，導(dǎo)管消融的療效或更佳。

8.心房二尖瓣反流及對房顫的影響

對于合并藥物難治性重度二尖瓣反流的HFrEF患者，經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣緣對緣修補術(shù)可改善生存率、癥狀及心衰住院風險。

HFpEF合并房顫的治療

1.生活方式改善及一般治療

HFpEF患者的非藥物治療通常與HFrEF患者相似，包括戒酒、減重等。

值的注意的是，對于超重的HFpEF伴房顫患者，減重尤為重要，其可降低房顫復(fù)發(fā)風險和心房的反向重構(gòu)。此外，持續(xù)氣道正壓通氣在緩解房顫或改善HFpEF結(jié)局方面的作用也尚未被證實。

2.HFpEF合并房顫的藥物治療

目前已證實，SGLT2抑制劑可降低HFpEF患者的因心衰住院率，改善生活質(zhì)量，增加6min步行距離（與房顫狀態(tài)無關(guān)）。DECLARETIMI 58試驗提示，SGLT2抑制劑或可延緩房顫進展，但具體機制尚未明確。

除SGLT2抑制劑外，在HFpEF中并未證實大多數(shù)HFrEF治療藥物的有效性（如ARB、ACEI及β受體阻滯劑等）。

MRA相關(guān)的TOPCAT試驗也未證實螺內(nèi)酯在心衰住院、心源性死亡和心臟驟停主要終點事件方面有獲益。

3.HFpEF的節(jié)律控制策略

早期節(jié)律控制或有助于改善HFpEF患者的心血管死亡和卒中風險，尤其是在HFpEF早期。

觀察性研究表明，導(dǎo)管消融術(shù)后維持竇性節(jié)律患者的血流動力學(xué)或可改善。但目前尚無證據(jù)證實，導(dǎo)管消融在HFpEF合并房顫患者中的療效如何，尚需專門的隨機對照試驗驗證。

4.心房二尖瓣反流和三尖瓣反流

房顫可引起心房二尖瓣反流和三尖瓣反流。對于新近發(fā)作的房顫，心律控制或有助于減少反流。

導(dǎo)管消融或經(jīng)導(dǎo)管/外科二尖瓣修補術(shù)的隨機試驗不適用于合并心房二尖瓣反流的HFpEF患者。

參考資料：

[1]Debabrata Mukherjee. Management of Atrial Fibrillation in HFrEF and HFpEF. Aug 09, 2022.

[2]Yogesh N.V. Reddy, Barry A. Borlaug , Bernard J. Gersh. Management of Atrial Fibrillation Across the Spectrum of Heart Failure With Preserved and Reduced Ejection Fraction. Circulation. 2022; 146:339–357. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.122.057444.