什么是臨床試驗(yàn)？

　　藥物臨床試驗(yàn)是指任何在人體（病人或健康志愿者）進(jìn)行的藥物的系統(tǒng)性研究，以證實(shí)或發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)藥物的臨床、藥理和/或其他藥效學(xué)方面的作用、不良反應(yīng)和/或吸收、分布、代謝及排泄，目的是確定試驗(yàn)藥物的安全性和有效性。

　　按研究階段劃分，可將臨床試驗(yàn)I期臨床試驗(yàn)、II期臨床試驗(yàn)、III期臨床試驗(yàn)和IV期臨床試驗(yàn)。

　　I期臨床試驗(yàn)是指初步的臨床藥理學(xué)及人體安全性評(píng)價(jià)試驗(yàn)。觀察人體對(duì)于新藥的耐受程度和藥代動(dòng)力學(xué)，為制定給藥方案提供依據(jù)。該期需要病例數(shù)較少，一般為20-80例。

　　II期臨床試驗(yàn)是指治療作用初步評(píng)價(jià)階段。其目的是初步評(píng)價(jià)藥物對(duì)目標(biāo)適應(yīng)癥患者的治療作用和安全性，也包括為III期臨床試驗(yàn)研究設(shè)計(jì)和給藥劑量方案的確定提供依據(jù)。

　　此階段的研究設(shè)計(jì)可以根據(jù)具體的研究目的，采用多種形式，包括隨機(jī)盲法對(duì)照臨床試驗(yàn)。該期的病例數(shù)比一期多，一般為100-300例。

　　III期臨床試驗(yàn)是指治療作用確證階段。其目的是進(jìn)一步驗(yàn)證藥物對(duì)目標(biāo)適應(yīng)癥患者的治療作用和安全性，評(píng)價(jià)利益與風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系，最終為藥物注冊(cè)申請(qǐng)獲得批準(zhǔn)提供充分的依據(jù)。

　　試驗(yàn)一般應(yīng)為具有足夠樣本量的隨機(jī)盲法對(duì)照試驗(yàn)。該期的病例數(shù)更大，一般為1000-3000例。

　　IV期臨床試驗(yàn)是指新藥上市后由申請(qǐng)人自主進(jìn)行的應(yīng)用研究階段。其目的是考察在廣泛使用條件下的藥物的療效和不良反應(yīng)，評(píng)價(jià)在普通或者特殊人群中使用的利益與風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系，改進(jìn)給藥劑量等。

　　為什么要做臨床試驗(yàn)？

　　現(xiàn)有的藥物療效認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于新治療方案（包括新藥）高達(dá)99.9%以上“恐怖”的淘汰率，是所有臨床工作者對(duì)疾病現(xiàn)象的認(rèn)知和總結(jié)。因此，在討論一種藥物是否有效之前，必須明確一些最重要的問(wèn)題：什么叫做有效、如何判斷有效。

　　判斷一個(gè)特定的治療方案（藥物）有效的基本標(biāo)準(zhǔn)：通過(guò)特定治療方案在統(tǒng)計(jì)學(xué)上讓患者獲得更長(zhǎng)的壽命、更高的生存質(zhì)量，或者在不降低壽命和生存質(zhì)量的情況下花費(fèi)更少的資源。

　　壽命更長(zhǎng)，生存質(zhì)量更高，衛(wèi)生資源花費(fèi)更少，三個(gè)“更”字意味著我們需要對(duì)新舊治療方案的各種結(jié)果進(jìn)行比較。要比較就需要對(duì)照，于是對(duì)照組的設(shè)立就成為了判定治療是否有效的最重要步驟。

　　必須指出，對(duì)照組的設(shè)立并不簡(jiǎn)單，有時(shí)會(huì)面臨倫理學(xué)的挑戰(zhàn)。比如某疾病已有公認(rèn)有效的治療方案，就不能輕易設(shè)立不采用該治療方案的空白對(duì)照組，否則那些被分配到空白對(duì)照組的病人，就不能獲得已知有效的起碼治療，這類設(shè)計(jì)很難通過(guò)倫理委員會(huì)的審查。為邁過(guò)倫理學(xué)的門檻，嚴(yán)肅的臨床試驗(yàn)應(yīng)當(dāng)遵循以下的一些最基本的原則：

　　對(duì)患者有利的原則

　　這個(gè)原則是所有倫理原則的基礎(chǔ)。一方面，要保證參加實(shí)驗(yàn)給每個(gè)病人帶來(lái)的好處，在概率上一定要大于不參加實(shí)驗(yàn)帶來(lái)的壞處。所以有時(shí)候需要采用交叉實(shí)驗(yàn)的方式，讓各組病人先后接受一新一舊兩種不同的治療方案，再依靠嚴(yán)密的數(shù)據(jù)分析和統(tǒng)計(jì)學(xué)監(jiān)測(cè)來(lái)判斷出每種方案對(duì)人體的影響，從而獲得新的治療方案的數(shù)據(jù)。

　　另一方面，應(yīng)該給予患者足夠的補(bǔ)償。不管分配到哪個(gè)實(shí)驗(yàn)組，參加臨床試驗(yàn)本身就是對(duì)科學(xué)的重大貢獻(xiàn)。所以臨床試驗(yàn)的操作方必須考慮給予患者各種力所能及的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，最常見(jiàn)的補(bǔ)償是免費(fèi)的藥物或者免費(fèi)的符合倫理標(biāo)準(zhǔn)的治療方案。

　　隨機(jī)原則

　　隨機(jī)原則最核心的一點(diǎn)就是：確保每個(gè)接受實(shí)驗(yàn)的患者都有相同的機(jī)會(huì)分到任何一組，因此需要相對(duì)較多的病人數(shù)量才可能獲得相對(duì)客觀的結(jié)果。必須指出的是，即使是嚴(yán)格的隨機(jī)實(shí)驗(yàn)分組，也并不意味著分配到兩個(gè)組里面的患者情況完全一樣。

　　影響疾病的預(yù)后因素非常多，很多無(wú)法進(jìn)行平衡的因素有可能要求研究者去尋找新的統(tǒng)計(jì)學(xué)和數(shù)據(jù)挖掘方案。這也是臨床試驗(yàn)不斷進(jìn)步的動(dòng)力。

　　標(biāo)準(zhǔn)化原則

　　所謂標(biāo)準(zhǔn)化原則，是指在處理獲得的臨床數(shù)據(jù)時(shí)，要采用合適的數(shù)學(xué)方法進(jìn)行分析。特別是在一些小樣本實(shí)驗(yàn)當(dāng)中，即使遵循了隨機(jī)分配的原則，不同組的病人也會(huì)出現(xiàn)基本病情不一致的情況。

　　最好先用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法去考察實(shí)驗(yàn)之前兩組患者的某些需要考察的重要數(shù)據(jù)，是否呈現(xiàn)出一致的分布；如果分布不一致則需要對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化處理，用統(tǒng)計(jì)學(xué)的方法去考察兩組患者特定生理功能的改善情況。在數(shù)據(jù)分布不一致且臨床試驗(yàn)又已經(jīng)完成的情況下，對(duì)于臨床結(jié)局的評(píng)估需要更加慎重。

　　雙盲原則

　　雙盲原則非常重要。因?yàn)樵趯?shí)際臨床操作中，醫(yī)護(hù)人員對(duì)于療效結(jié)局的期待會(huì)深刻影響到病人的臨床效果；甚至在對(duì)病人進(jìn)行問(wèn)診查體的過(guò)程中，哪怕輕微的暗示都有可能使患者的臨床結(jié)局發(fā)生重要的變化。

　　解決這一問(wèn)題最基本的方法就是雙盲，也就是說(shuō)患者和醫(yī)護(hù)人員雙方都不應(yīng)該知道自己接受的是哪一種治療方案。

　　有利于數(shù)據(jù)挖掘的原則

　　臨床試驗(yàn)會(huì)產(chǎn)生大量的患者數(shù)據(jù)，很多時(shí)候一次性的數(shù)據(jù)分析并不足以挖掘出某次臨床試驗(yàn)的全部知識(shí)。因此，現(xiàn)代臨床試驗(yàn)的一個(gè)趨勢(shì)是，除了實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)階段要求必須搜集的數(shù)據(jù)之外，還要利用電子病歷系統(tǒng)、醫(yī)院的自動(dòng)化檢測(cè)系統(tǒng)，盡可能地搜集參加實(shí)驗(yàn)的每個(gè)患者的其他數(shù)據(jù)，這些數(shù)據(jù)可能為該疾病的進(jìn)一步研究提供寶貴資料。數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)可以對(duì)昂貴的臨床試驗(yàn)保留下來(lái)的大數(shù)據(jù)進(jìn)行進(jìn)一步分析，從而獲得更多寶貴的知識(shí)。

　　要滿足上面幾條基本原則，就需要大量的經(jīng)費(fèi)支撐。為數(shù)百個(gè)病人在自愿的情況下提供符合臨床試驗(yàn)倫理的免費(fèi)治療，并不僅僅意味著吃藥不花錢，更重要的是，需要支付給參加實(shí)驗(yàn)的醫(yī)院管理人員、醫(yī)護(hù)人員、輔助科室技術(shù)人員、數(shù)據(jù)采集人員、數(shù)據(jù)分析人員足夠的報(bào)酬。他們?yōu)楂@得和分析這些數(shù)據(jù)付出了非常艱辛的勞動(dòng)，沒(méi)有足夠的報(bào)酬，就不可能獲得符合臨床研究要求的客觀數(shù)據(jù)。

　　新藥那么多，哪一項(xiàng)適合我

　　01 要了解可能存在的風(fēng)險(xiǎn)

　　正在研發(fā)的新藥項(xiàng)目，有可能存在非預(yù)期的副作用等潛在風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，該在研的新藥，不一定就100%優(yōu)于現(xiàn)行的標(biāo)準(zhǔn)治療方案，即接受該在研新藥的治療后，不代表所有的患者必定會(huì)有效。

　　臨床試驗(yàn)方案通常會(huì)采取隨機(jī)對(duì)照設(shè)計(jì)，對(duì)照藥有可能是已上市的陽(yáng)性藥物，也有可能是不含有效成份的安慰劑；即便是不設(shè)對(duì)照的研究方案，也有可能會(huì)設(shè)計(jì)為不同劑量的多個(gè)組別。參加該臨床試驗(yàn)的患者所接受的治療組別是隨機(jī)分配的，病友不能任意選擇所接受治療的藥物。

　　病友需要接受不同程度的檢驗(yàn)檢查，以便醫(yī)生判斷患者是否符合參加某項(xiàng)臨床試驗(yàn)的條件。一旦成功參加某項(xiàng)臨床研究后，也需要按照該臨床試驗(yàn)方案要求，定期回院接受就醫(yī)、治療、檢查、用藥等操作。

　　02 可能存在的獲益

　　與風(fēng)險(xiǎn)并存的獲益是，在研的新藥有可能比現(xiàn)行的標(biāo)準(zhǔn)治療方案更加有效，參加某項(xiàng)臨床試驗(yàn)的病友有可能成為第一批受益于該新藥治療的人。

　　腫瘤的治療藥物大都非常昂貴，參加某項(xiàng)臨床試驗(yàn)的藥物和相關(guān)檢查等，一般情況下都是免費(fèi)的，可在一定程度上減輕病友的家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

　　參加某項(xiàng)臨床試驗(yàn)的患者會(huì)受到臨床試驗(yàn)團(tuán)隊(duì)（包括研究醫(yī)生、研究護(hù)士、臨床研究助理等）的醫(yī)療照顧，臨床試驗(yàn)期間可以很方便地預(yù)約醫(yī)生、咨詢病情。

　　根據(jù)臨床試驗(yàn)方案設(shè)計(jì)的不同，在研的新藥將來(lái)如果獲得銷售許可，病友還有可能獲得長(zhǎng)期贈(zèng)藥。

　　可以確定的是，病友參加新藥臨床試驗(yàn)所獲得的數(shù)據(jù)有助于評(píng)價(jià)該新藥的療效和安全性，將來(lái)同患此病的病友將有可能因此受益，他們可能包括您的至親好友，也可能是素昧平生的陌生人。

　　臨床試驗(yàn)入組標(biāo)準(zhǔn)放寬

　　臨床試驗(yàn)的目的是確定藥物的安全性和有效性。要達(dá)到這一目的，試驗(yàn)入組標(biāo)準(zhǔn)是比較苛刻的。然而，實(shí)踐證明，過(guò)多的或過(guò)于嚴(yán)格的納入標(biāo)準(zhǔn)可能減緩臨床試驗(yàn)的進(jìn)度，降低試驗(yàn)結(jié)果的代表性，影響對(duì)干預(yù)措施獲益-風(fēng)險(xiǎn)的解讀。

　　為了解決這一問(wèn)題，美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（ASCO）、癌癥研究之友和美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）建立了一個(gè)包括臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)專家在內(nèi)的多學(xué)科工作組，旨在探討如何使納入標(biāo)準(zhǔn)具有更大的包容性。

　　工作組分析了當(dāng)前的納入標(biāo)準(zhǔn)（比如：腦轉(zhuǎn)移、最小年齡、HIV感染、器官功能障礙及原發(fā)和并發(fā)的惡性腫瘤），對(duì)原始數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，通過(guò)討論考慮了安全性問(wèn)題、潛在獲益、研究方法及這種方案可能存在的障礙，基于證據(jù)回顧、對(duì)患者群的考慮和研究團(tuán)隊(duì)的咨詢。

　　2018年1月，工作組就新的納入標(biāo)準(zhǔn)的推薦意見(jiàn)達(dá)成了共識(shí)：

　　放寬臨床試驗(yàn)入組標(biāo)準(zhǔn)，既往已接受治療或臨床病情穩(wěn)定的腦轉(zhuǎn)移患者應(yīng)常規(guī)納入臨床試驗(yàn)，僅排除有令人信服理由的。

　　允許12歲以上、18歲以下兒童參加首次人體研究及其他成人癌癥臨床研究。

　　身體健康或艾滋病相關(guān)結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)較低的HIV感染者，無(wú)特定排除理由，應(yīng)納入試驗(yàn)。

　　腎功能判斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)不限制肌酐清除率，除非試驗(yàn)藥物需要從腎臟排泄。

　　原發(fā)和并發(fā)惡性腫瘤患者都應(yīng)該納入臨床試驗(yàn)。

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